Terapia de rescate en la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) representa un desafío significativo dentro del espectro de los trastornos neurodegenerativos, afectando a una proporción creciente de la población global, especialmente a medida que la población envejece.

Esta condición, que afecta a más del 1% de las personas mayores de 65 años, se proyecta que duplique su incidencia para el año 2030, y es claro que la EP no solo impone una carga a los pacientes y cuidadores, sino también a los sistemas de salud. Entre los medicamentos antiparkinsonianos cada uno tiene su mecanismo de acción propio (ver gráfica 1). La levodopa, introducida hace más de cinco décadas, sigue siendo el estándar de oro en el tratamiento, gracias a su capacidad para aliviar los síntomas motores de la enfermedad. Sin embargo, el manejo efectivo de la EP se complica con el tiempo debido al desarrollo de complicaciones motoras y fluctuaciones en la respuesta al tratamiento, conocidas como episodios "off", donde los pacientes experimentan un retorno de los síntomas.¹

Gráfica 1. Mecanismo de acción de medicamentos antiparkinsonianos.

Imagen tomada, adaptada y traducida de https://step2.medbullets.com/neurology/121704/parkinson-disease-drugs 

Para abordar estas complicaciones, las terapias de rescate como la apomorfina subcutánea y la levodopa inhalada han ganado importancia. La apomorfina, un potente agonista dopaminérgico, ofrece un alivio rápido de los episodios "off"; por otro lado, la levodopa inhalada, como terapia de rescate para la enfermedad de Parkinson, marca un avance significativo en el manejo de los episodios "off", ofreciendo a los pacientes una opción rápida y efectiva para controlar las fluctuaciones motoras.² A diferencia de la administración oral, que puede verse afectada por la motilidad gastrointestinal y requiere de un paso metabólico que limita su eficacia, la levodopa inhalada asegura una absorción directa en el sistema circulatorio a través de los pulmones. Este método de administración no solo permite un inicio de acción más rápido sino que también mejora la previsibilidad de la respuesta al tratamiento, lo cual es crucial para los pacientes que experimentan fluctuaciones motoras impredecibles.^3,4

A pesar de estos avances, la búsqueda de rutas de administración alternativas continúa, especialmente para aquellos pacientes que experimentan limitaciones con los métodos existentes. Recientemente, se ha explorado la administración maxilofacial de levodopa, un enfoque novedoso que podría ofrecer ventajas significativas en términos de biodisponibilidad y conveniencia para ciertos pacientes. A través de este método, la levodopa se administra directamente en el área maxilofacial, potencialmente permitiendo una absorción más directa y evitando algunas de las complicaciones asociadas con las rutas tradicionales.⁵

La apomorfina, administrada a través de rutas subcutánea y sublingual, se destaca como una de las terapias de rescate más efectivas para los episodios "off" en pacientes con enfermedad de Parkinson. Este compuesto, que actúa como un potente agonista dopaminérgico, proporciona un alivio rápido de los síntomas cuando los métodos orales tradicionales no logran mantener una respuesta terapéutica constante^6. La administración subcutánea de apomorfina ha demostrado ser particularmente eficaz, ofreciendo una mejora significativa en la motilidad dentro de minutos tras su aplicación, lo que representa una ventaja crítica para aquellos pacientes que experimentan fluctuaciones motoras severas. Sin embargo, esta ruta de administración no está exenta de desafíos, incluyendo la posibilidad de reacciones en el sitio de inyección y otros efectos adversos que necesitan ser monitoreados cuidadosamente.^6,7

La opción sublingual, introducida más recientemente, presenta una alternativa prometedora que combina la eficacia de la apomorfina con una administración más conveniente y menos invasiva⁶. Aunque esta forma de terapia aún está bajo evaluación en términos de su perfil de efectividad y seguridad a largo plazo, su potencial para mejorar la calidad de vida de los pacientes es considerable así como otras vías de administración menos utilizadas o conocidas (ver tabla 1).⁸

Tabla 1. Efectividad de la Apomorfina por Rutas Alternativas⁸

La apomorfina subcutánea, utilizada en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, se administra tanto de manera intermitente como en infusión continua, cada una con sus propias características y beneficios según el perfil y las necesidades del paciente. La administración intermitente de apomorfina es efectiva para el manejo rápido de los episodios "off" repentinos. Los pacientes o cuidadores pueden administrar dosis según sea necesario, lo que ofrece una flexibilidad significativa. Este enfoque es particularmente útil para aquellos con patrones predecibles de fluctuaciones motoras o para aquellos que requieren un "rescate" esporádico de los síntomas debilitantes. Sin embargo, puede conllevar a variaciones en el control sintomático a lo largo del día y requiere que el paciente o el cuidador esté preparado para administrar múltiples dosis.⁹

Por otro lado, la infusión continua de apomorfina proporciona un suministro constante de medicación, lo que puede ayudar a estabilizar los niveles de dopamina y ofrecer un control más uniforme de los síntomas durante todo el día. Este método puede ser especialmente beneficioso para pacientes con fluctuaciones motoras frecuentes que no se controlan adecuadamente con dosis intermitentes. La infusión continua puede reducir la cantidad total de apomorfina necesaria y minimizar los picos y valles asociados con las dosis intermitentes. No obstante, este enfoque requiere el uso de una bomba de infusión y puede estar asociado con complicaciones relacionadas con el sitio de infusión.⁸

Ambas estrategias tienen implicaciones significativas en la calidad de vida del paciente. La infusión continua puede ser preferida por aquellos que buscan un control más predecible de los síntomas sin la necesidad de administrar dosis frecuentes. Sin embargo, la necesidad de llevar una bomba de infusión constantemente puede ser vista como una desventaja por algunos. La administración intermitente, aunque ofrece más autonomía y control sobre el tratamiento, puede llevar a una mayor incertidumbre en el control de los síntomas y posiblemente a un mayor número de episodios "off".^7,8,9

El tratamiento individualizado con apomorfina, ya sea a través de administración intermitente o por infusión constante, es crucial para un manejo eficaz de la enfermedad de Parkinson. Utilizar la apomorfina mediante inyecciones subcutáneas de forma intermitente o mediante infusión continua sigue siendo el método más confiable y seguro, con una trayectoria comprobada de eficacia clínica que se extiende por más de cuatro décadas.

Al elegir un tratamiento, es esencial ponderar la efectividad y seguridad, así como el impacto en la calidad de vida del paciente. Un programa de acompañamiento puede ser esencial para asegurar la adherencia terapéutica, destacando la necesidad de una colaboración cercana entre pacientes, cuidadores y profesionales de la salud. Optando por la estrategia terapéutica óptima, se potencian los resultados positivos y se incrementa la independencia de los pacientes con enfermedad de Parkinson.^8,9

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Referencias

1. Thirunavukarasu S, Ramanan B, Suresh S, et al. (October 30, 2023) The Administration of Levodopa in a Patient With Parkinson’s Disease Using a Novel Maxillofacial Route: A First-in-Human Report. Cureus 15(10): e48011. 
2. Katzenschlager, R., Poewe, W., Rascol, O., Trenkwalder, C., Deuschl, G., Chaudhuri, K. R., … Lees, A. (2018). Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson’s disease with persistent motor. Lancet Neurol 2018.
3. Jost, W.H., Kulisevsky, J. & LeWitt, P.A. Inhaled levodopa for threatening impending OFF episodes in managing Parkinson’s disease. J Neural Transm 130, 821–826 (2023). Disponible en https://link.springer.com/article/10.1007/s00702-023-02636-3 
4. "El primer tratamiento de rescate vía inhalada para controlar los episodios ‘off’ en personas con párkinson, ya disponible en España - Revista Pharma Market.pdf" Disponible en https://www.phmk.es/industria/el-primer-tratamiento-de-rescate-via-inhalada-para-controlar-los-episodios-off-en-personas-con-parkinson-ya-disponible-en-espana 
5. Kulisevsky J. Tratamiento farmacológico de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson: actualización y recomendaciones de un experto [Pharmacological management of Parkinson’s disease motor symptoms: update and recommendations from an expert]. Rev Neurol. 2022 Oct 31;75(Supl 4):S1–S10. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10281635/ 
6. Pahwa R, Pagan FL, Kremens DE, Saint-Hilaire M. Clinical Use of On-Demand Therapies for Patients with Parkinson's Disease and OFF Periods. Neurol Ther. 2023 Aug;12(4):1033-1049. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37221354/ 
7. Martinez-Nunez AE, LeWitt PA. Drugs to the Rescue: Comparison of On-Demand Therapies for OFF Symptoms in Parkinson's Disease. J Parkinsons Dis. 2023;13(4):441-451. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10357202/ 
8. Castillo-Torres SA, Lees AJ, Merello M. Intermittent Apomorphine Use for off Period Rescue in Parkinson's Disease: A Pragmatic Review of over Three Decades of Clinical Experience. Mov Disord Clin Pract. 2022 Oct 27;10(2):190-208. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36825043/ 
9. Isaacson SH, Pagan FL, Lew MF, et al. Should "on-demand" treatments for Parkinson's disease OFF episodes be used earlier? Clin Park Relat Disord. 2022 Aug 12;7:100161. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36033905/ 

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