Daño de Órganos Blanco en Trombocitemia Esencial: Mecanismos, Diagnóstico y Estrategias de Manejo

El daño de órganos blanco es una complicación significativa en pacientes con trombocitemia esencial (TE), una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por un incremento persistente en el número de plaquetas en la sangre periférica (1). 

Este aumento en las plaquetas predispone a los pacientes a eventos trombóticos, que son la principal causa de morbilidad y mortalidad en esta condición (1). La relevancia clínica del daño de órganos blanco en TE radica en su capacidad para afectar órganos vitales como el cerebro, el corazón y los riñones, entre otros, lo que puede llevar a complicaciones graves y, en algunos casos, fatales (2). Los mecanismos patogénicos subyacentes al daño de órganos en TE incluyen la inflamación crónica, el aumento de la agregabilidad plaquetaria, y la disfunción endotelial, que juntos contribuyen a un estado pro-trombótico y pro-inflamatorio (tabla 1 y 2) (3).

Tabla 1: Mecanismos Patogénicos del Daño de Órganos Blanco en Trombocitemia Esencial (2,3)

Tabla 2: Estratificación del Riesgo en Pacientes con Trombocitemia Esencial (2)

El cerebro es uno de los órganos blanco más afectados en pacientes con TE, donde los eventos isquémicos transitorios y los accidentes cerebrovasculares son comunes debido a la formación de microtrombos en los vasos cerebrales (3). Estos eventos pueden causar déficits neurológicos temporales o permanentes, dependiendo de la extensión y localización del trombo (2). Además, en algunos casos, los pacientes con TE pueden desarrollar dolicoectasia arterial intracraneal difusa (DIADE), como se observó en un caso documentado por Kinouchi et al. en 2024 (4). Esta condición implica una dilatación y elongación anormal de las arterias cerebrales, lo cual incrementa el riesgo de infarto cerebral y de hemorragias subaracnoideas, complicaciones que requieren un monitoreo estricto y ajustes en la terapia antitrombótica para reducir los riesgos hemorrágicos(2).

El corazón es otro órgano críticamente afectado; los pacientes con TE tienen un mayor riesgo de desarrollar infartos de miocardio, especialmente en presencia de factores de riesgo cardiovasculares adicionales como la hipertensión y la dislipidemia (5). La inflamación crónica y la activación plaquetaria contribuyen al daño miocárdico, que puede manifestarse como insuficiencia cardíaca o arritmias graves (6).

Los riñones también pueden verse comprometidos en la TE, donde la microangiopatía trombótica es una manifestación común, llevando a insuficiencia renal aguda o crónica (2). El daño renal en estos pacientes es a menudo subdiagnosticado, ya que puede desarrollarse de manera insidiosa y solo ser evidente en etapas avanzadas (5). Además de estos órganos principales, otros órganos como los pulmones y el tracto gastrointestinal también pueden verse afectados, aunque con menor frecuencia. La embolia pulmonar y la isquemia mesentérica son complicaciones potenciales que deben considerarse en el manejo integral de la TE (6).

Tabla 3: Herramientas Diagnósticas para la Evaluación del Daño de Órganos Blanco en Trombocitemia Esencial (3,5)

El diagnóstico y evaluación del daño de órganos blanco en pacientes con trombocitemia esencial (TE) requieren un enfoque integral que combine herramientas clínicas, de laboratorio y de imagen para detectar y monitorear las complicaciones a tiempo (1). En casos raros, pueden presentarse complicaciones neurológicas inusuales, como el infarto de apariencia "Y" en la medula oblonga, también conocido como infarto medular bilateral medial. Este tipo de infarto fue descrito por Xiao et al. (2024) en un paciente con TE y se caracteriza por su alta mortalidad y pronóstico desfavorable debido a las limitaciones en el suministro de sangre en esta región. En el caso reportado, el paciente fue tratado exitosamente con tirofiban en una terapia prolongada, que demostró mejorar significativamente su recuperación ​(7) (tabla 3). La identificación precoz de daño en órganos como el cerebro, el corazón y los riñones es crucial para prevenir eventos catastróficos y mejorar el pronóstico a largo plazo (2). Los examenes de imagenología como la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son esenciales para evaluar la extensión del daño en órganos críticos, como los accidentes cerebrovasculares en el cerebro o los infartos en el corazón (3). Además, la ecocardiografía puede ser utilizada para identificar alteraciones en la función cardíaca, como la insuficiencia cardíaca o la presencia de trombos intracardíacos (5). En cuanto a la función renal, la microangiopatía trombótica puede ser detectada mediante biopsias renales y estudios de función renal que evalúan la filtración glomerular y otros marcadores de daño renal (6).

La estratificación del riesgo es otro componente clave en la evaluación de estos pacientes. Los modelos de estratificación de riesgo como el sistema de puntos de riesgo de Tefferi et al. (2015)(2) permiten clasificar a los pacientes según su probabilidad de desarrollar complicaciones trombóticas y hemorrágicas, lo que facilita la toma de decisiones terapéuticas más personalizadas (2). En pacientes con riesgo elevado y complicaciones asociadas a TE, como aquellos con factores de riesgo vascular y diagnóstico de dolicoectasia intracraneal, el manejo antitrombótico requiere una personalización aún mayor para reducir el riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos​ (4). La medición de biomarcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva y la pentraxina 3, también puede proporcionar información valiosa sobre la actividad inflamatoria subyacente y su relación con el riesgo de daño de órganos (3).

El manejo de los pacientes con daño de órganos blanco en TE debe ser multifacético, enfocándose tanto en la prevención de eventos trombóticos como en el tratamiento de las complicaciones existentes (1). Las intervenciones terapéuticas incluyen el uso de agentes citorreductores, como la hidroxiurea, para reducir el conteo de plaquetas y disminuir el riesgo de trombosis (2). La aspirina en dosis bajas se recomienda a menudo para prevenir eventos trombóticos en pacientes de bajo a intermedio riesgo, aunque su uso debe ser cuidadosamente monitoreado para evitar complicaciones hemorrágicas (5). En casos complejos, como en pacientes con dolicoectasia arterial intracraneal difusa (DIADE) asociada a TE, como documentado por Kinouchi et al. (2024), es fundamental personalizar el tratamiento. La terapia antitrombótica en estos casos puede desencadenar hemorragias, y su administración debe ser acompañada de un control estricto de la presión arterial y un monitoreo frecuente mediante estudios de imagen (4).

En pacientes con daño cardíaco, como infartos de miocardio, puede ser necesario el uso de anticoagulantes más potentes, como la warfarina o los nuevos anticoagulantes orales, aunque su uso debe ser personalizado según el perfil de riesgo del paciente (6).

El monitoreo continuo es esencial en el manejo de TE, especialmente en pacientes que ya han experimentado daño en órganos blanco. Esto incluye evaluaciones regulares de la función de los órganos afectados, ajustes en la terapia citorreductora y antiagregante, y el manejo de factores de riesgo asociados, como la hipertensión y la dislipidemia (3). La colaboración multidisciplinaria entre hematólogos, cardiólogos, nefrólogos y neurólogos es fundamental para optimizar el manejo de estos pacientes y mejorar su pronóstico a largo plazo (6).

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Referencias