Evolución de la Resistencia de Helicobacter pylori a los Antibióticos: Implicaciones Clínicas y Tratamientos

La resistencia de Helicobacter pylori (H. pylori) a los antibióticos representa un desafío creciente en la práctica clínica, comprometiendo la eficacia de los tratamientos erradicadores y aumentando la incidencia de patologías asociadas, como la úlcera péptica y el carcinoma gástrico (1).

En las últimas dos décadas, múltiples estudios han evidenciado una progresión alarmante en la resistencia primaria a claritromicina, metronidazol y levofloxacino, lo que ha generado la necesidad de revisar los esquemas terapéuticos empíricos y adaptar las guías clínicas (2).

La evolución de la resistencia de H. pylori ha seguido un patrón de incremento progresivo, con variaciones regionales significativas. Entre 2000 y 2005, los reportes indicaban que la resistencia primaria a claritromicina oscilaba entre 20 %-25 %, mientras que la resistencia a metronidazol se situaba en el rango de 25 %-30 %, lo que ya sugería una amenaza emergente para la efectividad de la terapia triple estándar (3). En este mismo período, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó a alertar sobre el uso inadecuado de antibióticos en infecciones no bacterianas, lo que probablemente contribuyó al aumento de resistencia observado en infecciones bacterianas persistentes como la causada por H. pylori (4).

Entre 2006 y 2010, el problema se intensificó con un aumento en la resistencia a claritromicina, alcanzando valores de 30 %-35 %, especialmente en Europa y Asia (5). Paralelamente, la resistencia a metronidazol experimentó un crecimiento significativo, con tasas superiores al 40 % en ciertas poblaciones, lo que obligó a reconsiderar la utilidad de este antibiótico como parte de la terapia empírica (6). La Tabla 1 muestra la distribución global de resistencia a estos antibióticos en diferentes regiones del mundo, destacando la heterogeneidad epidemiológica.

Tabla 1: Prevalencia Global de Resistencia a los Antibióticos en H. pylori

Durante el quinquenio 2011-2015, la introducción de técnicas moleculares avanzadas, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), permitió una mejor caracterización de los genes de resistencia en H. pylori, facilitando un análisis más preciso de la evolución de la resistencia antibiótica【8】. Se observó que la resistencia a claritromicina superaba el 40 % en algunos países europeos, mientras que la resistencia a levofloxacino emergía como un problema relevante, alcanzando tasas de entre 10 %-15 %【9】.

Entre 2016 y 2020, la resistencia a antibióticos continuó expandiéndose. En el Pacífico Occidental, la resistencia a claritromicina superó el 49 %, mientras que en América Latina alcanzó el 23.5 %, lo que confirma una variabilidad significativa en la epidemiología de la resistencia【10】. De manera preocupante, la resistencia a metronidazol en el Mediterráneo Oriental alcanzó el 55.6 %, dificultando aún más la selección de tratamientos efectivos. En este período, se identificó un aumento en la resistencia cruzada entre claritromicina y levofloxacino, lo que limitó las opciones terapéuticas en pacientes con fracasos previos【7】.

El impacto de la pandemia de COVID-19 en la evolución de la resistencia de H. pylori es un aspecto crucial a considerar en la actualidad. Entre 2020 y 2023, el uso indiscriminado de antibióticos en infecciones respiratorias virales favoreció el incremento de la resistencia bacteriana, afectando también a H. pylori【10】. Se ha reportado que la resistencia a claritromicina supera el 45 % en múltiples regiones, mientras que la resistencia a metronidazol ha mantenido un ascenso sostenido, alcanzando valores superiores al 38 %【9】.

El mapa mental (Figura 1) ilustra de manera secuencial la evolución de la resistencia primaria de H. pylori a los antibióticos desde el año 2000 hasta 2023, proporcionando una visión estructurada de los cambios epidemiológicos y las estrategias de respuesta adoptadas en cada quinquenio.

Figura 1: Mapa Mental de la Evolución de la Resistencia Primaria de H. Pylori

Ante este panorama, el manejo de H. pylori requiere un enfoque dinámico y adaptado a la evolución de la resistencia. Los métodos de detección de resistencia juegan un papel crucial en la selección del tratamiento, permitiendo identificar genes de resistencia con alta sensibilidad y facilitando la personalización de las terapias.

El incremento sostenido en la resistencia antibiótica de H. pylori ha obligado a la comunidad médica a replantear los esquemas terapéuticos empíricos y a priorizar estrategias con mayor tasa de erradicación【1】. Durante años, la terapia triple estándar basada en un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina y claritromicina se consideró la opción de primera línea. Sin embargo, su efectividad ha disminuido drásticamente en regiones donde la resistencia a claritromicina supera el 15-20 %, llevando a tasas de erradicación inferiores al 80 % y, en algunos casos, por debajo del 70 %【2】.

Ante este panorama, las terapias cuádruples han ganado protagonismo, destacándose la terapia cuádruple con bismuto, que combina un IBP con bismuto, metronidazol y tetraciclina. Este esquema ha demostrado tasas de erradicación superiores al 90 % en poblaciones con alta resistencia a claritromicina, convirtiéndose en la opción preferida en muchas regiones【3】. Su mecanismo de acción sinérgico permite contrarrestar la resistencia a antibióticos individuales, aunque su tolerabilidad sigue siendo un desafío para algunos pacientes debido a los efectos adversos gastrointestinales【4】.

En regiones donde el bismuto no está disponible o donde la adherencia al tratamiento es un problema, la terapia concomitante se ha establecido como una alternativa eficaz. Esta estrategia consiste en la administración simultánea de un IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante 10-14 días. Su eficacia ha sido comparable a la terapia cuádruple en múltiples estudios clínicos, superando el 85 % de erradicación en escenarios de alta resistencia【5】. Sin embargo, en poblaciones con resistencia dual a claritromicina y metronidazol, su eficacia puede verse comprometida, lo que ha llevado a explorar esquemas secuenciales y de segunda línea【6】.

La terapia secuencial, en la que se administra un IBP junto con amoxicilina durante los primeros cinco días, seguido de claritromicina y metronidazol en los cinco días restantes, fue inicialmente propuesta como una solución a la resistencia emergente. Aunque mostró buenos resultados en estudios iniciales, su eficacia no ha sido consistentemente superior a la terapia concomitante, y en regiones con resistencia alta a claritromicina su utilidad ha sido cuestionada【7】.

Un enfoque emergente en la erradicación de H. pylori es el uso de probióticos como adyuvantes terapéuticos. Diversas investigaciones han evidenciado que ciertas cepas de Lactobacillus y Bifidobacterium pueden mejorar la tolerabilidad de los antibióticos, reducir los efectos adversos y, en algunos casos, potenciar la tasa de erradicación. Los probióticos han mostrado beneficios particulares en poblaciones pediátricas y en pacientes con intolerancia a los esquemas convencionales, aunque su rol definitivo en la terapia de erradicación aún requiere validación en estudios de mayor escala【8】.

A pesar de los avances en las estrategias terapéuticas, persisten desafíos importantes en el manejo de la infección por H. pylori. Uno de los principales obstáculos es la falta de acceso a pruebas de susceptibilidad antibiótica en muchas regiones, lo que limita la posibilidad de personalizar el tratamiento y obliga a la aplicación de esquemas empíricos con menor probabilidad de éxito【9】. Además, la creciente resistencia a levofloxacino, con tasas que han pasado de valores inferiores al 5 % en la década de 2000 a cifras superiores al 15 % en la actualidad, reduce las opciones de terapia de segunda línea para pacientes con fracasos previos【10】.

Tabla 2: Terapias recomendadas para H. pylori según referencias [2,3,5,6,7]

La optimización de la adherencia al tratamiento, la reducción del uso indiscriminado de antibióticos y la investigación en terapias alternativas serán aspectos clave en la lucha contra la creciente resistencia de H. pylori.

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Referencias

1. Jimenez A, Villegas MV, Pallares C. Et al.Manual de prevención y control de bacterias multirresistentes. ACIN 2019. Disponible online en https://acin.org/images/guias/Manual_Prevencion_bacterias_MDR_ACIN_2019.pdf 
2. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, et al. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2022; Version 1.1. Available at https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance 
3. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, et al. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2022 Aug 25;75(2):187-212.
4. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.