La aparición de fluctuaciones motoras y discinesias constituye una complicación casi inevitable en la evolución de la enfermedad de Parkinson. Aproximadamente el 40% de los pacientes desarrolla fenómenos “off” entre los 4 y 6 años de tratamiento con levodopa, y esta proporción puede superar el 70–80% tras una década de evolución [1]. 

Estos eventos no reflejan fallas terapéuticas, sino la progresión de la degeneración nigroestriatal, que reduce la capacidad del sistema para almacenar y liberar dopamina de forma fisiológica. En este contexto, la administración intermitente de levodopa oral genera picos y valles plasmáticos que inducen sensibilización pulsátil de los receptores estriatales, perpetuando un ciclo de inestabilidad motora. 

Fundamento fisiológico de la estimulación dopaminérgica continua

La estrategia terapéutica racional frente a esta fisiopatología es la estimulación dopaminérgica continua (EDC). Al reducir las amplias oscilaciones farmacocinéticas asociadas al tratamiento oral, las terapias de infusión logran perfiles de estimulación más estables, lo que se traduce en beneficios clínicamente relevantes: reducciones del tiempo “off” de 2 a 4 horas diarias y ganancias equivalentes en tiempo “on” funcional, sin discinesias molestas [2]. Este efecto no es meramente estadístico; representa una mejora tangible en autonomía, movilidad y calidad de vida.

Infusión intestinal de levodopa/carbidopa: máxima estabilidad, mayor complejidad

La infusión continua de gel intestinal de levodopa/carbidopa (LCIG) proporciona la mayor estabilidad farmacocinética disponible. Al evitar la absorción gástrica errática y el metabolismo periférico variable, logra concentraciones plasmáticas extremadamente constantes. En estudios observacionales y extensiones a largo plazo, reduce el tiempo “off” en 3–4 horas por día y aumenta el tiempo “on” útil en hasta 4 horas, con beneficios mantenidos más allá de los cinco años [3].

Sin embargo, su implementación requiere gastrostomía percutánea con yeyunostomía, lo que implica riesgos procedimentales y complicaciones relacionadas con el dispositivo en 30–50% de los casos [3]. La tasa de discontinuación a largo plazo oscila entre 15% y 25%, principalmente por obstrucciones, desplazamientos o intolerancia al sistema [3,4]. Por ello, su uso está reservado para pacientes sin contraindicaciones cognitivas o psiquiátricas, con soporte adecuado y alta motivación.

Infusiones subcutáneas: equilibrio entre eficacia y accesibilidad

Las terapias subcutáneas representan una alternativa menos invasiva y más fácilmente reversible. La apomorfina, agonista dopaminérgico no ergolínico con afinidad por receptores D1/D2, ha demostrado eficacia comparable a la levodopa para revertir episodios “off”. En ensayos controlados y extensiones a largo plazo, reduce el tiempo “off” en 2–3 horas diarias y mejora la calidad de vida en cerca del 30%, según el PDQ-39 [2,5]. Un estudio multicéntrico reciente reportó una reducción media de 3,1 horas en “off” y un aumento de 2,6 horas en “on” funcional [6].
Más recientemente, han surgido formulaciones subcutáneas de profármacos de levodopa altamente solubles. Los datos preliminares sugieren mejoras similares en tiempo motor, reforzando la idea de que la estabilidad farmacocinética —no la molécula— es el verdadero determinante del beneficio clínico [2].

Educación al paciente y cuidador: pilar del manejo seguro

El éxito a largo plazo de las terapias de infusión depende críticamente de una educación estructurada dirigida tanto al paciente como al cuidador. Esta debe incluir entrenamiento en la rotación sistemática del sitio de infusión, reconocimiento temprano de reacciones locales, manejo de náuseas durante la titulación y protocolos para eventos adversos relacionados con el dispositivo. En el caso de LCIG, el cuidador desempeña un rol esencial en el mantenimiento del sistema y la prevención de obstrucciones, lo que reduce significativamente la tasa de complicaciones técnicas [2,5].

Ventana terapéutica estrecha: el objetivo fisiológico de la EDC

El concepto central de la EDC es mantener las concentraciones plasmáticas de dopamina dentro de una ventana terapéutica estrecha, evitando simultáneamente los valles infra-terapéuticos (estado “off”) y los picos supra-terapéuticos (discinesias). La siguiente tabla ilustra este principio:

Tabla 1. Perfiles farmacocinéticos y su relación con la ventana terapéutica en la enfermedad de Parkinson avanzada.

Este enfoque fisiológico explica por qué la EDC no solo reduce el tiempo “off”, sino que también disminuye la severidad de las discinesias existentes en muchos pacientes [2,6]. Es así como, al proporcionar una estimulación dopaminérgica continua, estas terapias mantienen las concentraciones plasmáticas dentro de una ventana terapéutica estrecha, evitando simultáneamente los valles asociados al estado “off” y los picos responsables de las discinesias. Las terapias de infusión no deben considerarse opciones de último recurso. La evidencia respalda su introducción temprana, tan pronto como las fluctuaciones motoras se vuelven difíciles de controlar con tratamiento oral optimizado [2,5]. 

La elección entre modalidades debe basarse en una evaluación integral: estado cognitivo, comorbilidades, entorno social, preferencias del paciente y recursos disponibles. En manos adecuadas, estas estrategias no solo prolongan la funcionalidad motora; preservan la autonomía y la dignidad en una etapa crítica de la enfermedad.