¿En qué grupos de pacientes se recomienda el uso de la combinación de un AINEs más un IBP?

El manejo terapéutico del dolor en condiciones crónicas y en la inflamación a menudo implica el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs), cuyo perfil de eficacia es tan conocido como su potencial para provocar complicaciones gastrointestinales.¹

La relevancia clínica de estos efectos adversos se acentúa en presencia de factores de riesgo específicos, como la edad avanzada, la historia previa de úlceras pépticas, el uso combinado de anticoagulantes y la infección por Helicobacter pylori, tal como se resume en la tabla 1. En este complejo escenario, donde incluso la clase y la dosificación de AINEs influyen en el riesgo, se hace evidente la necesidad de estrategias de prevención individualizadas y efectivas.²

Tabla 1. Factores de riesgo para complicaciones gastrointestinales con el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)²

Los estudios VENUS y PLUTO iluminan este campo con datos claros y convincentes. En el estudio VENUS, se observó que la proporción estimada de pacientes que desarrollaron úlceras en un período de 6 meses fue del 20.4% con placebo, del 5.3% con esomeprazol 20 mg (p < 0.001) y del 4.7% con esomeprazol 40 mg (p < 0.0001). De forma similar, el estudio PLUTO mostró que las tasas fueron del 12.3% con placebo, del 5.2% con esomeprazol 20 mg (p = 0.018) y del 4.4% con esomeprazol 40 mg (p = 0.007). Se reportaron reducciones significativas tanto en usuarios de AINEs no selectivos como en inhibidores de COX-2. Las tasas agrupadas de úlceras para los pacientes que utilizaban inhibidores de COX-2 (n = 400) fueron del 16.5% con placebo, del 0.9% con esomeprazol 20 mg (p < 0.001) y del 4.1% con esomeprazol 40 mg (p = 0.002). Además, el esomeprazol fue bien tolerado y se asoció con un mejor control de los síntomas en comparación con el placebo.³

A continuación, se presentan los grupos de pacientes en los que se recomienda actualmente la adición de inhibidores de bomba de protones al tratamiento con AINEs y su efecto benéfico:

1. Uso de AINEs e IBP en Pacientes con Alto Riesgo de Complicaciones Gastrointestinales

En la práctica clínica, es bien conocido que los pacientes con antecedentes de úlceras gástricas o duodenales, así como aquellos que han experimentado sangrado gastrointestinal o han desarrollado complicaciones gastrointestinales previas asociadas a la utilización de AINEs, se encuentran en un grupo de alto riesgo de recurrencia de estas complicaciones. La combinación de AINEs con IBP se recomienda como una estrategia preventiva en estos casos, debido a la eficacia de los IBP para suprimir la secreción ácida gástrica y proporcionar un entorno más favorable para la cicatrización de la mucosa y la prevención de futuros eventos adversos. Esta recomendación está respaldada por la investigación de Szeto et al. (2020), que pone de relieve la necesidad de la coadministración de IBP en pacientes con comorbilidades que incluyen antecedentes de enfermedades gastrointestinales.¹

2. Implicaciones del Uso de AINEs en la Población Geriátrica

La población de edad avanzada merece una atención particular cuando se trata del manejo del dolor y la inflamación. Los AINEs son frecuentemente prescritos para condiciones como la artritis, pero su uso se asocia con un aumento en la incidencia de efectos adversos gastrointestinales en este grupo demográfico. El riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal y la formación de úlceras en los adultos mayores puede atribuirse a la disminución de la capacidad de reparación de la mucosa y a la presencia común de múltiples factores de riesgo. Por ello, la coadministración de IBP es una estrategia preventiva crucial que se utiliza para mitigar estos riesgos. Tai et al. (2021) subrayan la importancia de los IBP en la protección contra daños gastrointestinales en pacientes geriátricos que requieren terapia con AINEs, proporcionando así un marco de tratamiento más seguro para esta vulnerabilidad asociada a la edad.²

3. Estrategias de Gastroprotección en Terapia Prolongada con AINEs

Los pacientes que sufren de enfermedades crónicas inflamatorias, como la artritis reumatoide o la osteoartritis, a menudo dependen del uso continuo de AINEs para el manejo del dolor y la inflamación. La administración prolongada de AINEs está asociada con un riesgo incrementado de toxicidad gastrointestinal, incluyendo la erosión de la mucosa y la ulceración. La gastroprotección a través del uso concurrente de IBP en estos pacientes se vuelve indispensable para reducir la incidencia de estas complicaciones. Los hallazgos presentados por Kanno y Moayyedi (2020) enfatizan que la terapia con IBP debe considerarse en el régimen de tratamiento de estos pacientes para mantener la eficacia de los AINEs mientras se protege la integridad del tracto gastrointestinal.⁴

4. Manejo de Dosis Altas de AINEs: La Rol de los IBP

En situaciones clínicas donde se requieren dosis altas de AINEs, como en el manejo de episodios agudos de dolor o inflamación severa, el riesgo de daño gastrointestinal aumenta significativamente. La combinación de AINEs con IBP se justifica en estos escenarios como una medida de prevención de úlceras y complicaciones gastrointestinales serias. La literatura médica indica que la incidencia de eventos adversos gastrointestinales puede mitigarse con la administración de IBP, que actúan reduciendo la secreción ácida y promoviendo un ambiente propicio para la protección mucosa. Esta práctica se apoya en el trabajo de Lanas y Ferrandez (2006), que proporciona evidencia del valor de los IBP en la prevención del daño gastrointestinal en pacientes que consumen dosis altas de AINEs.⁵

5. Gastroprotección en Pacientes con Comorbilidades Significativas

La presencia de comorbilidades tales como enfermedades cardiovasculares, diabetes, o hábitos como el tabaquismo, pueden potenciar los efectos secundarios de los AINEs, aumentando considerablemente el riesgo de eventos adversos gastrointestinales. La utilización de IBP en estos pacientes no solo se recomienda por su capacidad de disminuir la acidez gástrica y proteger la mucosa gastrointestinal, sino también por su potencial para mejorar los resultados clínicos en presencia de estas condiciones predisponentes. En este contexto, el estudio de Abrignani et al. (2023) aborda la relevancia de los IBP en la gastroprotección de pacientes con antecedentes cardiológicos y otras comorbilidades tratados con regímenes que incluyen AINEs, destacando la importancia de su uso para la prevención de complicaciones.⁶

6. La Interacción entre AINEs, Anticoagulantes y Corticosteroides: Un Desafío Terapéutico

Pacientes en tratamiento con anticoagulantes o corticosteroides representan un grupo particularmente vulnerable a los efectos adversos de los AINEs, siendo el sangrado gastrointestinal una de las complicaciones más graves. El riesgo aumenta al usar estos medicamentos en conjunto, debido a su acción sinérgica en la alteración de la hemostasia y la integridad de la mucosa gástrica. Por consiguiente, la prescripción de IBP es esencial para minimizar el riesgo de hemorragia y promover la seguridad del paciente. Esta práctica clínica está respaldada por los hallazgos presentados en la investigación de Chu et al. (2020), que sugiere que los IBP son eficaces en la prevención de úlceras pépticas inducidas por AINEs en pacientes que también están tomando anticoagulantes o corticosteroides.⁷

7. Abordaje del Riesgo de Úlceras en Pacientes con Infección por Helicobacter pylori

El manejo de pacientes con infección por Helicobacter pylori que requieren tratamiento con AINEs plantea desafíos únicos. H. pylori es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de úlceras gástricas y duodenales, y su presencia puede sinergizar con los AINEs para aumentar significativamente la susceptibilidad a las complicaciones gastrointestinales. Por tanto, se hace indispensable considerar la terapia con IBP en estos individuos. Idealmente, el tratamiento de erradicación de H. pylori debería preceder al inicio de la terapia con AINEs; sin embargo, cuando esto no es posible o en casos de recurrencia ulcerosa, la adición de un IBP puede servir como un componente crucial para la gastroprotección. Chan FK (2005) aborda las implicaciones de la infección por H. pylori en el manejo de pacientes que utilizan AINEs, recomendando la consideración del uso concomitante de IBP para prevenir la formación de úlceras y reducir el riesgo de sangrado.⁸

Estos grupos de pacientes requieren la adición de IBPs para reducir los efectos adversos de los AINEs, lo que significa que, en pacientes con factores de riesgo, la monoterapia con AINEs no debería ser una opción.

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Referencias

1. Szeto, C.-C., Sugano, K., Wang, J.-G., et al. (2020). Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities: joint APAGE/APLAR/APSDE/APSH/APSN/PoA recommendations. Gut, gutjnl–2019–319300.
2. David Tai F., McAlindon M. (2021) Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the gastrointestinal tract. Clinmed. Disponible en https://www.rcpjournals.org/content/clinmedicine/21/2/131 

3. Scheiman, J. M., Yeomans, N. D., Talley, N. J., et al. (2006). Prevention of Ulcers by Esomeprazole in At-Risk Patients Using Non-Selective NSAIDs and COX-2 Inhibitors. The American Journal of Gastroenterology, 101(4), 701–710.
4. Kanno, T., Moayyedi, P. (2020). Who Needs Gastroprotection in 2020? Current Treatment Options in Gastroenterology.
5. Lanas, A.,  Ferrandez, A. (2006). NSAID-induced gastrointestinal damage: Current clinical management and recommendations for prevention. Chinese Journal of Digestive Diseases, 7(3), 127–133.
6. Abrignani M, Lombardo A, Braschi A, et al. Proton pump inhibitors and gastroprotection in patients treated with antithrombotic drugs: A cardiologic point of view. World J Cardiol 2023; 15(8): 375-394
7. Chu SJ, Yoon KT, Kim JS. [Prevention of Non-steroidal Anti-inflammatory Drug-induced Peptic Ulcers]. Korean J Gastroenterol. 2020 Nov 25;76(5):232-237.
8. Chan, F. K. L. (2005). NSAID-Induced Peptic Ulcers and Helicobacter pylori Infection. Drug Safety, 28(4), 287–300.

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