Paciente con neumonía en urgencias

La neumonía se encuentra entre las causas frecuentes de muertes a causa de un proceso infeccioso, la neumonía adquirida en la comunidad es responsable de 3 millones de muertes globales anualmente y en Colombia es más prevalente la mortalidad en adultos mayores de 70 años y pacientes menores de 5 años. (1)

El estudio de “Morbilidad y mortalidad de neumonía en seis países de América latina”, se llevó a cabo en adultos mayores de 50 años en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Venezuela en el 2009. Este artículo, concluye que en Colombia la neumonía es una enfermedad respiratoria aguda que representa una carga significativa para el sistema de salud del país. Se destaca que la incidencia de neumonía varía según la edad y la preexistencia de enfermedades crónicas, siendo los adultos mayores y aquellos con comorbilidades, los más afectados. (2)

Existen diferentes categorías de neumonía que se clasifican según el lugar de adquisición y los factores de riesgo asociados. La neumonía adquirida en la comunidad (CAP) se refiere a los casos en los que la infección pulmonar se desarrolla fuera del entorno hospitalario y en personas que no han sido hospitalizadas en el mes previo al inicio de los síntomas. Por otro lado, la neumonía adquirida en el hospital (HAP) se produce después de al menos 2 días de hospitalización y no se sospecha que la enfermedad estaba presente antes de ingresar al hospital. La neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP) ocurre después de más de 48 horas de haber sido sometido a intubación endotraqueal. Por su parte, la neumonía por aspiración se desarrolla cuando se inhalan contenidos del estómago o de la boca hacia los pulmones. Además, existe la neumonía asociada a la atención sanitaria (HCAP), que se adquiere en instituciones de atención médica que no son hospitales. (3)

La hospitalización de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad se basa en la presencia de comorbilidades, la estabilidad de la condición clínica, el riesgo de mortalidad y las complicaciones adicionales. Además, se tienen en cuenta otras condiciones para considerar que el paciente requiere estar bajo vigilancia en servicio de hospitalización, y es el hecho de que el paciente no pueda autocuidarse, la red familiar inestable, vivienda en zonas de difícil acceso y la edad avanzada. En las guías colombianas nombran factores que aumenta la morbimortalidad como son: Edad de 65 años o más, hospitalización en el último año, comorbilidades como EPOC, bronquiectasias, neoplasias, diabetes, insuficiencia renal crónica, cardiaca y hepática, abuso crónico de alcohol, desnutrición, antecedente de esplenectomía, presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, hallazgos radiográficos agravantes y escalas CURB-65 o PSI altas. (4)

El objetivo de la escala CURB-65 es evaluar la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad y predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes afectados. Esta escala evalúa el estado mental, niveles de urea en sangre, frecuencia respiratoria, tensión arterial sistólica y que el paciente tenga 65 o mas años. Por otro lado, la escala PSI habla del índice de severidad de la neumonía. Esta última incluye la edad, presencia de comorbilidades, signos vitales, hallazgos de laboratorio y características clínicas. (4)

Tanto la IDSA como la ATS desarrollaron criterios mayores y menores, basados en el riesgo individual, en donde se considera que, si el paciente cumple más de 3 criterios menores (tabla1), requiere de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, el tratamiento optimo exige que se estipule la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad desde el ingreso al servicio de urgencias. De hecho, establecer el sitio adecuado para instaurar el tratamiento, de una forma oportuna; ahorra limitados recursos que tenemos a disponibilidad, evita la demora en el acceso a tratamiento en UCI y se asocia con un aumento en la mortalidad.  (4)

El diagnóstico clínico de la NAC se basa en síntomas respiratorios como tos, producción de esputo, disnea, dolor torácico, signos de fiebre e hipoxemia, así como en la presencia de infiltrados en las imágenes de tórax. Además, pueden presentarse síntomas adicionales como mialgia, fatiga, dolor abdominal y cefalea. Los hallazgos posibles en la exploración del tórax incluyen matidez a la percusión, disminución de los sonidos respiratorios y crépitos inspiratorios. En pacientes ancianos, no se debe intentar descartar la NAC sin radiografías de tórax, ya que muchos de ellos no presentarán los signos y síntomas típicos. Hasta un 30% de los pacientes ancianos con NAC pueden no presentar fiebre en el servicio de urgencias y los problemas preexistentes de oxigenación y enfermedad pulmonar pueden complicar aún más el cuadro clínico.(5)

La radiografía de tórax es la prueba diagnóstica crucial para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. El examen físico por sí solo es menos sensible y específico que la radiografía de tórax. Las infiltraciones pueden ser sutiles, por lo que se prefiere un estudio que incluya imágenes postero-anterior y lateral. Las opacidades suelen desarrollarse en un plazo de 12 horas y los hallazgos más comunes incluyen nódulos peri bronquiales, signo de contorno, derrames paraneumónicos y en ocasiones vidrio esmerilado, la neumonía en condiciones críticas, se caracteriza por el compromiso multilobar, presencia de cavitaciones y derrames pleurales bilaterales.(5)

La información disponible sobre la frecuencia de los microorganismos que causan neumonía en Colombia es limitada. En términos generales, se pueden identificar tres grupos de microorganismos: los agentes bacterianos clásicos con alto potencial de virulencia, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus; los microorganismos intracelulares, comúnmente conocidos como atípicos, que incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiophila pneumoniae, Legionella spp. y Coxiella burnetii; y los virus, siendo relevantes en adultos el Influenza, el virus sincitial respiratorio. (6)

En el caso de la neumonía adquirida en la comunidad moderada, se sugiere que los adultos sin factores de riesgo para infecciones resistentes como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) o Pseudomonas aeruginosa; se considere un betalactámico. Es importante revalorar el paciente después de 48 a 72 horas, para poder optimizar el tratamiento, en algunas oportunidades con la adición de un macrólido. Si existe alergia a la penicilina, se pueden considerar otras alternativas como cefalosporinas de segunda o tercera generación. Ahora la neumonía adquirida en la comunidad grave se sugiere que los adultos sin factores de riesgo para SARM o Pseudomonas aeruginosa consideren el uso combinado de dos medicamentos, un betalactámico más un macrólido. (6)

En conclusión, la neumonía es una condición respiratoria común que requiere una atención rápida y efectiva en el entorno de urgencias. Los médicos de urgencias desempeñan un papel crucial en el diagnóstico temprano, la evaluación de la gravedad y la instauración del tratamiento adecuado. La identificación de los factores de riesgo, la aplicación de escalas de gravedad y la realización de pruebas diagnósticas son fundamentales para guiar las decisiones clínicas. Además, el manejo empírico con antibióticos apropiados y el control de las complicaciones ayudan a mejorar los resultados en los pacientes con neumonía. La colaboración interprofesional, la educación del paciente y el seguimiento adecuado también desempeñan un papel importante en el manejo global de la enfermedad. (3,4)

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Referencias