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La hipertensión arterial (HTA) es una patología crónica que afecta a una proporción significativa de la población mundial (gráfica 1), siendo un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales y oculares.
Datos obtenidos de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hypertension
La hipertensión arterial (HTA)
Es una patología crónica que afecta a una proporción significativa de la población mundial (gráfica 1), siendo un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales y oculares. En este contexto, el tratamiento farmacológico eficaz para controlar la presión arterial (PA) y minimizar el riesgo de complicaciones asociadas es de suma importancia. A lo largo de las dos últimas décadas, diversas guías clínicas han evolucionado en sus recomendaciones respecto al uso de combinaciones de fármacos antihipertensivos para lograr un control óptimo de la PA y ofrecer protección a órganos diana (tabla 1) (European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003; American Heart Association, American College of Cardiology, 2007; National Institute for Health and Care Excellence, 2011; Eighth Joint National Committee (JNC 8), 2013; European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2018).1-5
Tabla 1. Recomendaciones en guías clínicas recientes sobre Uso de Doble y Triple Combinación en el Manejo de la Hipertensión (2003-2022)
|
Año |
Guía |
Recomendaciones sobre Doble Combinación |
Recomendaciones sobre Triple Combinación |
Nivel de Evidencia y Grado de Recomendación |
Referencia |
|---|---|---|---|---|---|
|
2003 |
ESH/ESC |
Iniciar con doble combinación en pacientes con PA ≥ 160/100 mm Hg o alto riesgo cardiovascular. |
Triple combinación recomendada para pacientes no controlados con doble terapia. |
Nivel B |
European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003. |
|
2007 |
AHA/ACC |
Recomienda comenzar con dos fármacos en pacientes con hipertensión estadio 2 o mayor y en aquellos con alto riesgo de eventos cardiovasculares. |
Indicada para pacientes que no alcanzan el objetivo de PA con doble combinación. |
Nivel A |
American Heart Association, American College of Cardiology, 2007. |
|
2011 |
NICE |
Indica doble combinación (IECA/CaA más diurético) si monoterapia no es suficiente. |
Aconsejada cuando la doble combinación es insuficiente para alcanzar la meta de PA. |
Nivel A, Grado 1 |
National Institute for Health and Care Excellence, 2011. |
|
2013 |
JNC 8 |
Sugerir el inicio con dos medicamentos en pacientes ≥20/10 mm Hg por encima del objetivo de PA. |
Se recomienda considerar una triple terapia si se requieren reducciones adicionales de PA. |
Nivel B |
Eighth Joint National Committee (JNC 8), 2013. |
|
2018 |
ESC/ESH |
En pacientes con alta PA (>150/95 mm Hg), comenzar tratamiento directamente con doble combinación. |
Usar en pacientes que requieran control intensivo de la PA o tengan hipertensión resistente. |
Nivel A, Grado 1 |
European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2018. |
|
2019 |
AHA/ACC |
Recomienda doble combinación en casos de hipertensión estadio 2. |
Sugiere escalar a triple terapia si la doble combinación no logra controlar la PA. |
- |
American Heart Association, American College of Cardiology, 2019. |
|
2020 |
NICE |
Prioriza el uso de doble combinación en pacientes con hipertensión estadio 1 de alto riesgo. |
Recomienda considerar una triple terapia para pacientes con hipertensión resistente. |
- |
National Institute for Health and Care Excellence, 2020. |
|
2021 |
ISH |
Sostiene iniciar con doble combinación en pacientes con más de 20 mm Hg sobre su objetivo de PA. |
Triple combinación recomendada para aquellos que no responden adecuadamente a la doble. |
- |
International Society of Hypertension, 2021. |
|
2022 |
ESH/ESC |
Refuerza el uso de doble combinación como inicio en pacientes con PA sistólica ≥ 150 mm Hg. |
Aconseja la triple combinación en pacientes que no alcanzan control con terapia doble, especialmente en presencia de comorbilidades. |
Nivel A, Grado 1 |
European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2022. |
La terapia combinada, utilizando dos o más fármacos antihipertensivos de diferentes clases, ha demostrado ser superior a la monoterapia en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y en la protección de órganos diana. Esto se debe a la acción sinérgica de los medicamentos que actúan sobre diferentes mecanismos patogénicos de la hipertensión (European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2018).5 Según el órgano diana se ha podido llegar a diferentes conclusiones con el uso de las combinaciones de antihipertensivos y el grado de protección que brindan entre unas y otras moléculas:
Protección Cerebrovascular
La combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y un calcioantagonista ha demostrado reducir significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico.6 Del mismo modo, la adición de un diurético a un IECA mejora la prevención de eventos cerebrovasculares, especialmente en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (tabla 2).7
Tabla 2. Protección Cerebrovascular de Terapias Dobles o Triples de Antihipertensivos
|
Terapia |
Descripción |
Efecto Observado |
Referencias |
|---|---|---|---|
|
Doble Combinación (IECA + CaA) |
Combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un calcioantagonista. |
Reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico. |
ASCOT-BPLA (2005) |
|
Doble Combinación (IECA + Diurético) |
Combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un diurético. |
Mejora en la prevención de eventos cerebrovasculares, especialmente en pacientes con historia de ACV. |
PROGRESS (2001) |
|
Triple Combinación (Perindopril + Indapamida + Amlodipine) |
Combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un diurético, y un calcioantagonista. |
Eficacia en la reducción del riesgo de eventos cerebrovasculares y mejora de parámetros metabólicos. |
PETRA Study (2017) |
|
Doble Combinación |
Combinación de dos agentes antihipertensivos con mecanismos de acción diferentes. |
Reducción de los eventos cerebrovasculares en aproximadamente 54%. |
Gaceta Médica de México (2020) |
|
Triple Combinación (IECA + CaA + Diurético) |
Triple combinación, preferentemente en una sola píldora, para un manejo más efectivo de la hipertensión. |
Superior en la reducción de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en comparación con combinaciones de dos fármacos. |
ACCOMPLISH (2008) |
Protección de la Retina
La nefropatía diabética y la retinopatía son complicaciones frecuentes de la diabetes y la hipertensión. Estudios como el UKPDS 38 y el ADVANCE han demostrado que el tratamiento con perindopril e indapamida reduce significativamente la progresión de la retinopatía diabética y la incidencia de nuevos casos de retinopatía en pacientes con diabetes tipo 2 (tabla 3).8,9
Tabla 3. Efectos de Protección de la Retina en Terapias Dobles o Triples en Pacientes con Hipertensión
|
Estudio |
Terapia Utilizada |
Población de Estudio |
Efecto de Protección de la Retina |
Referencia |
|---|---|---|---|---|
|
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) 38 |
Captopril o Atenolol |
Pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión |
Reducción de la progresión de retinopatía diabética |
UKPDS Group. BMJ, 1998 |
|
ADVANCE |
Perindopril e Indapamida |
Pacientes con diabetes tipo 2 |
Reducción en la incidencia de nuevos casos de retinopatía |
Patel A, et al. Lancet, 2007 |
|
ACCORD Eye Study |
IECA/Diurético + otros |
Pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular |
Reducción de la progresión de retinopatía diabética severa |
Chew EY, et al. N Engl J Med, 2010 |
Protección Cardiaca
Las combinaciones de fármacos que incluyen un IECA o un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA2) y un calcioantagonista han sido efectivas en la reducción de eventos cardiovasculares graves en pacientes con alto riesgo cardiovascular (tabla 4). 10,11
Tabla 4. Efectos de Protección Cardiaca en Terapias Dobles o Triples en Pacientes con Hipertensión
|
Estudio |
Terapia Utilizada |
Población de Estudio |
Efecto de Protección Cardiaca |
Referencia |
|---|---|---|---|---|
|
ACCOMPLISH (2008) |
Benazepril + Amlodipina |
Pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular |
Reducción significativa en eventos cardiovasculares graves, incluida la enfermedad coronaria |
Jamerson K, et al. N Engl J Med, 2008 |
|
Gaceta Médica de México (2020) |
IECA o ARA2 + CaA/Diurético |
Pacientes con HAS y riesgo cardiovascular alto o daño a órgano blanco |
La combinación de dos agentes antihipertensivos reduce eventos coronarios hasta en aproximadamente 35% |
Rosas-Peralta M, et al. Gac Med Mex. 2020;156:225-228. |
Nefroprotección
El manejo de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) requiere una estrategia que no solo controle la PA sino que también ofrezca protección renal. La combinación de olmesartán con tratamiento estándar en pacientes con diabetes tipo 2 retrasa la aparición de microalbuminuria, un marcador temprano de daño renal (tabla 5).12
Tabla 5. Efectos de Nefroprotección en Terapias Dobles o Triples en Pacientes con Hipertensión
|
Estudio |
Terapia Combinada |
Población de Estudio |
Efecto de Nefroprotección |
Referencia |
|---|---|---|---|---|
|
ROADMAP (2011) |
Olmesartán + tratamiento estándar |
Pacientes con diabetes tipo 2 |
Retraso en la aparición de microalbuminuria, marcador temprano de daño renal |
Haller H, et al. N Engl J Med, 2011 |
|
ONTARGET (2008) |
Telmisartán solo o en combinación con Ramipril |
Pacientes con enfermedad vascular o diabetes con órgano blanco dañado |
Prevención de la reducción del filtrado glomerular y progresión de daño renal |
Yusuf S, et al. N Engl J Med, 2008 |
|
ADVANCE (2007) |
Perindopril + Indapamida |
Pacientes con diabetes tipo 2 |
Reducción significativa en la aparición de nefropatía diabética |
Patel A, et al. Lancet, 2007 |
|
ACCOMPLISH (2008) |
Benazepril + Amlodipina o Benazepril + Hidroclorotiazida |
Pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular |
Mejoría en los resultados renales en comparación con la combinación de Benazepril y HCTZ |
Jamerson K, et al. N Engl J Med, 2008 |
Sin lugar a dudas, el uso de terapias combinadas en el tratamiento de la hipertensión ofrece una estrategia eficaz no solo para el control de la PA sino también para la protección de órganos diana. Es esencial que los clínicos seleccionen la combinación de medicamentos basándose en las características individuales de los pacientes y las comorbilidades asociadas para optimizar tanto el control de la PA como la organoprotección.1-5
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Referencias
- European Society of Hypertension & European Society of Cardiology. (2003). European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension, 21(6), 1011-1053.
- American Heart Association & American College of Cardiology. (2007). 2007 Guidelines for the management of patients with hypertension. Journal of the American College of Cardiology, 50(7), e1-e157.
- National Institute for Health and Care Excellence. (2011). Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG136].
- Eighth Joint National Committee. (2013). 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 311(5), 507-520.
- European Society of Hypertension & European Society of Cardiology. (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension, 36(10), 1953-2041.
- ASCOT-BPLA. (2005). Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet, 366(9489), 895-906.
- PROGRESS Collaborative Group. (2001). Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. The Lancet, 358(9287), 1033-1041.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. (1998). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 317(7160), 703-713.
- Patel, A., MacMahon, S., Chalmers, J., et al. (2007). Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. The Lancet, 370(9590), 829-840.
- Jamerson, K., Weber, M. A., Bakris, G. L., et al. (2008). Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. The New England Journal of Medicine, 359(23), 2417-2428.
- Rosas-Peralta, M., Palomo-Piñón, S., Borrayo-Sánchez, G., et al. (2020). Hipertensión arterial sistémica: Estrategia nacional de salud cardiovascular. Gaceta Médica de México, 156(3), 225-228.
- Haller, H., Ito, S., Izzo, J. L., et al. (2011). Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine, 364(10), 907-917.
