Mecanismos que producen la tos crónica: elementos adicionales para el tratamiento

El tratamiento de la tos crónica parte de la identificación de los mecanismos subyacentes, permitiendo una individualización y podría mejorar las tasas de éxito terapéutico.

La tos es uno de los síntomas ubicado entre los primeros motivos de consulta de urgencias en todo el mundo.1 Hay diferentes tipos de clasificación de la tos:^1,2,3

1. Por presentación clínica
a. Tos seca
b. Tos húmeda

2. Por duración
a. Tos aguda
b. Tos crónica

La definición de tos crónica en guías de práctica clínica se da según la edad del paciente: ^1,2

A. Niños: tos que persiste por >4 semanas
B. Adultos: tos que persiste por >8 semanas

En algunos estudios epidemiológicos se prefiere extender a >12 semanas para los criterios de inclusión. 

Mecanismos etiológicos de tos crónica

En cuanto a los mecanismos que producen la tos crónica, se deben tener en cuenta:^3,4,5
1. Vías neuronales propias a nivel vagal principalmente

Las neuronas sensoriales vagales que intervienen en la tos inervan la laringe, la tráquea y los bronquios principales y, posiblemente, el parénquima pulmonar (líneas discontinuas azules y verdes). Las fibras vagales Aδ (cuyos cuerpos celulares residen en los ganglios nodosos) se activan por estímulos mecánicos (como partículas inhaladas, moco y contenido gástrico aspirado) y protones, mientras que las fibras vagales C (cuyos cuerpos celulares residen en los ganglios yugulares) se activan por sustancias químicas irritantes y mediadores inflamatorios (2) Las fibras vagales involucradas en la tos expresan varios canales iónicos y receptores necesarios para la transducción de diversos estímulos sensoriales y la formación, conducción y regulación de potenciales de acción y (3) se proyectan a los núcleos del tronco encefálico para coordinar el patrón motor de la tos. (4) Distintas redes en el cerebro superior están involucradas en la regulación conductual de la tos, la codificación de la urgencia de toser y el procesamiento cognitivo y afectivo. (5) Los mecanismos centrales permiten la modulación volitiva y cognitiva de la tos a través de la regulación de arriba hacia abajo del procesamiento del tronco encefálico (lineas discontinuas negras). 

2. Procesos involucrados con hipersensibilidad

1)Ciertas enfermedades inflamatorias 
2)La convergencia de neuronas sensoriales a nivel del tallo cerebral
3)Alta actividad en mesencéfalo
4)Reducción en la capacidad de control de vías cerebrales descendentes que contribuyen en la supresión de la tos
5)Alteración cognitiva de procesamiento cortical de la información sensorial de las vías respiratorias

El tratamiento de la tos crónica partiendo de la identificación de los mecanismos subyacentes, permitirá una individualización y podría mejorar las tasas de éxito terapéutico. Por lo tanto, una vez identificados los mecanismos se recomienda seguir algoritmos según la edad del paciente para hacer el abordaje de la tos crónica.^4,5,6

Ver diagramas 1 y 2. 

Entre los antitusivos que pueden incluirse en el tratamiento, una vez descartadas las etiologías secundarias mencionadas incluida de origen infeccioso (ej tuberculosis); la dihidrocodeina actúa centralmente para elevar el umbral de la tos,7 afectando entonces las vías neuronales responsables de la tos crónica, a diferencia de otros que, cómo los mucoliticos actúan de forma indirecta, y su acción en tos crónica no ofrece beneficio alguno.

Diagrama 1. Algoritmo de tratamiento en adultos.

Diagrama 2. Algoritmo de tratamiento en niños.

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Referencias 

1. 1. On PC. Overview of chronic cough. Am J Manag Care. 2022 Sep;28(9 Suppl):S152-S158.
   2. Krüger K, Holzinger F, Trauth J, et al. Collaborators. Chronic Cough. Dtsch Arztebl Int. 2022 Feb 4;119(5):59-65.
   3. Morice A, Dicpinigaitis P, McGarvey L, et al. Chronic cough: new insights and future prospects. Eur Respir Rev. 2021 Nov 30;30(162):210127. doi: 10.1183/16000617.0127-2021.
   4. Chung KF, McGarvey L, Song WJ, et al. Cough hypersensitivity and chronic cough. Nat Rev Dis Primers. 2022 Jun 30;8(1):45.
   5. Mazzone SB, McGarvey L. Mechanisms and Rationale for Targeted Therapies in Refractory and Unexplained Chronic Cough. Clin Pharmacol Ther. 2021 Mar;109(3):619-636. 
   6. Gibson P, Wang G, McGarvey L, et al. CHEST Expert Cough Panel. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Jan;149(1):27-44.
   7. Padrid, P., & Church, D. (2008). Drugs used in the management of respiratory diseases. S A Clinical Pharmacology, 458-468.