Manejo IHS y OMS en el manejo hipertensivo: diagnóstico y tratamiento

En el año 2020 la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH), por sus siglas en inglés y, posteriormente en el año 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicaron sus nuevas guías para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en adultos.^1,2

Estas guías en las que se declara la HTA o presión arterial elevada como una de las causas principales de muerte en todo el mundo, causando 10,4 millones de muertes al año, según la ISH.¹ Adicionalmente, menciona que es uno de los factores más preponderantes en el aumento del riesgo para padecer enfermedades de tipo cerebral, cardiaca, y renal.²

Es imperativo resaltar que, entre ambas guías anteriormente mencionadas, se encuentran puntos de convergencia y divergencia. Mientras que la guía de la ISH aborda a profundidad temáticas como la definición y el diagnóstico de la HTA, la guía de la OMS muestra un enfoque más preciso en el tratamiento de la enfermedad, por lo que nos enfocaremos en puntualizar y precisar las diferencias.

Definición de la hipertensión arterial

De acuerdo con la ISH, la HTA se define cuando la presión arterial sistólica (PAS) de un individuo es ≥140 mmHg y su presión arterial diastólica (PAD) es ≥90 mmHg luego de ser confirmada tras varios exámenes. Es importante tener en cuenta que se ofrece una clasificación de la PA basada en la medición de esta en el consultorio, de forma ambulatoria y/o domiciliaria, las cuales proporcionan valores diferentes para definir la HTA.¹ Por otra parte, la OMS se limita a definir la HTA a partir de niveles específicos de PAS y PAD o incluso a partir del uso de medicamentos antihipertensivos.²

¿Cómo diagnosticar la hipertensión?

Para hacer el diagnóstico de la HTA, la ISH recomienda una medición de la TA en la consulta o la clínica, ya que es la base más común para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Además, el diagnóstico no debe hacerse en una sola visita en la consulta, se requieren al menos de 2 a 3 visitas del paciente, en un lapso entre 1 y 4 semanas.¹ Por su parte, la guía de la OMS define como diagnóstico confirmado de HTA, una PASde ≥140 mmHg o PAD de ≥90 mmHg, momento en el que se indica iniciar un tratamiento antihipertensivo.²

¿Cómo iniciar el tratamiento antihipertensivo?

En primera instancia, las modificaciones en el estilo de vida del paciente se consideran la primera línea del tratamiento en la hipertensión y no solo pueden prevenir y retrasar su aparición, sino que reducen el riesgo cardiovascular.¹ La ISH y la OMS coinciden en que los cambios en el estilo de vida de un paciente incluyen:^1,2

• Reducir el consumo de sal (a menos de 5 g diarios)
• Comer más frutas y verduras
• Realizar actividad física de forma regular, preferiblemente ejercicio 30 minutos al día con intensidad baja o moderada.
• Evitar el consumo de tabaco
• Reducir el consumo de alcohol

Leer sobre: Interacciones farmacológicas de los antihipertensivos

Tratamiento farmacológico

Las guías de la ISH y la OMS sugieren que antes de proporcionar un tratamiento farmacológico, haya un diagnóstico establecido de HTA. La guía de la ISH recomienda intervenir en el tratamiento antihipertensivo según el grado o tipo de HTA del paciente, así:1

• Hipertensión esencial (140-159/90-99 mmHg)

1. Intervenir en el estilo de vida del paciente.
2. Iniciar el tratamiento farmacológico en:
   - Pacientes de alto riesgo (antecedente familiar a HTA, consumo tabaco o alcohol, preclamsia, no actividad física).
   - Todos los que presenten una elevación persistente de la PA después de 3-6 meses de haber realizado intervención sobre el estilo de vida.

• Hipertensión secundaria (≥160/100 mmHg)

1. Comenzar inmediatamente el tratamiento farmacológico.
2. Comenzar la intervención sobre el estilo de vida.

Por su parte, la OMS aconseja iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo a más tardar cuatro semanas después del diagnóstico de HTA si el nivel de PA es elevado, por ejemplo, sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥100 mmHg, o hay evidencia de daños en órganos blanco. De igual forma, se sugiere iniciar tratamiento inmediato en pacientes con alto riesgo cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica. La guía de la OMS recomienda el uso de cualquiera de las siguientes tres clases de antihipertensivos farmacológicos como tratamiento inicial:²

1. Agentes tiazídicos y similares a los tiazídicos.^1,2
2. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)/bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA).
3. Bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridinas de acción prolongada.

Una vez considere el inicio del manejo farmacológico, la mayoría de los pacientes se beneficiará de inicio de tratamiento con dos medicamentos que tengan diferentes mecanismos de acción 3-4. siendo las siguientes combinaciones las más recomendadas:

Tabla 1: Combinaciones de primera línea para inicio de manejo farmacológico.

La siguiente tabla muestra las dosis que corresponden a cada uno del los grupos de medicamentos

Tabla 2: Medicamentos de primera línea y dosis diaria.

Y la siguiente tabla muestra el proceso a seguir en caso de encontrar cifras tensionales no controladas.

A partir de las guías de tratamiento para la HTA presentadas en este artículo, para un debido diagnóstico de la patología es necesario realizar al menos dos o tres consultas al paciente. Así mismo, un tratamiento farmacológico acertado, junto con diferentes cambios en el estilo de vida del individuo y la evaluación al paciente de forma regular, podrían ser las estrategias más acertadas con el fin de disminuir los casos de HTA que siguen aumentando en el mundo.

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Referencias

1. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan N, Poulter N, Prabhakaran D et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-1357.
2. WHO. Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. Geneva: World Health Organization; 2021. 
3. Williams, B.; Mancia, G.; Spiering, W.; et al (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH), European Heart Journal, 2018: 00, 1-98.
4. Whelton, P.K.; Carey, R.M.; Aronow, W.S., et al (2017). 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA, Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults, Hypertension; 2017: 00: e000-e000.