¿Cuándo iniciar el tratamiento para la hiperlipidemia?

La hiperlipidemia es un factor de riesgo importante para enfermedades cardiovasculares donde además de la importancia de los valores de LDL, triglicéridos, entre otros, se ha podido determinar que el tiempo que se mantiene la hiperlipidemia juega un papel importante.

Análisis a la población con hiperlipidemia

En un análisis de la cohorte de Framingham Offspring, se incluyeron 1,478 adultos jóvenes durante un seguimiento medio de 15 años, 155 de los cuales desarrollaron enfermedad coronaria del corazón (CHD). Aquellos con 11-20 años de hiperlipidemia al inicio del estudio presentaron un riesgo general de CHD del 16.5% (intervalo de confianza del 95% [IC], 13.5-19.9%) en comparación con un 8.1% (IC 95%, 5.5-11.7%) para adultos con 1-10 años de hiperlipidemia, y 4.4% (IC 95%, 2.9-6.6%) para aquellos sin hiperlipidemia al inicio. El riesgo no ajustado de CHD se duplicó por cada 10 años de exposición a hiperlipidemia (razón de riesgo [HR], 2.0; IC 95%, 1.63-2.45 por década de hiperlipidemia). Esta asociación fue atenuada, pero se mantuvo estadísticamente significativa después de ajustar por otros factores de riesgo de CHD (HR ajustado, 1.49; IC 95%, 1.20-1.87 por década de hiperlipidemia)​​. 

Por lo anterior, resulta clave que el clínico pueda intervenir de forma temprana y buscando obtener los niveles de LDL óptimos para cada paciente, de la forma más rápida y evitar caer en inercia terapéutica, que conlleva a aumentar el riesgo para los pacientes, toda vez que aumentaría el tiempo de hiperlipidemia. Para ello, las estatinas de alta potencia así como las combinaciones de estas, son herramientas claves. A continuación se resumen los 4 factores de riesgo más importantes, claves en la decisión de iniciar el tratamiento de la hiperlipidemia:^1,2,3,4

Indicaciones para tratamiento de hiperlipidemia

Tabla 1. 

• Niveles LDL ≥ 190 mg/dL

Las guías actuales, incluyendo las de la American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA), recomiendan enfáticamente el inicio de terapia farmacológica en pacientes con niveles de LDL (lipoproteína de baja densidad) iguales o superiores a 190 mg/dL. Esta recomendación se basa en la evidencia de que tales niveles de LDL están asociados con un riesgo significativamente elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Las estatinas son el tratamiento de primera línea en estos casos, dada su eficacia comprobada en la reducción del colesterol LDL y la prevención de eventos cardiovasculares adversos. Además, se ha podido establecer la utilidad de la combinación de Estatinas en pacientes que requieren reducciones rápidas y consistentes de las cifras de LDL.^1,2,3,4

• Enfermedad Cardiovascular Preexistente

Para pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, las guías recomiendan la terapia con estatinas independientemente de los niveles basales de LDL. La justificación para esta recomendación radica en la alta tasa de eventos cardiovasculares recurrentes en esta población. El tratamiento con estatinas en estos pacientes se enfoca en la reducción del riesgo de eventos futuros, como infartos y accidentes cerebrovasculares, más que en alcanzar un objetivo específico de LDL. ^1,2,3,4 Son de gran importancia el uso de herramientas como Framingham o Regicor, o HEARTS, para establecer los niveles de riesgo cardiovascular del paciente y así actuar en concordancia. 

En pacientes (entre 30 y 74 años) en los que tengan el resultado de perfil lipídico reciente, diligencie el siguiente formulario y obtenga el riesgo cardiovascular estimado a 10 años: 

Escala FRAMINGHAM

Escala REGICOR

• Diabetes Mellitus Tipo 2

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 tienen un riesgo elevado de ASCVD. Por ello, las guías recomiendan iniciar tratamiento con estatinas en pacientes diabéticos con niveles de LDL de 70 mg/dL o más, especialmente si presentan múltiples factores de riesgo cardiovascular o tienen más de 40 años. Este enfoque está respaldado por estudios que demuestran que los pacientes diabéticos se benefician significativamente de la terapia con estatinas, tanto en términos de reducción del colesterol LDL como de disminución del riesgo de eventos cardiovasculares. ^1,2,3,4

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 y hipertrigliceridemia presentan un riesgo elevado para eventos cardiovasculares ateroscleróticos (ASCVD). El manejo de la hipertrigliceridemia diabética puede clasificarse en leve a moderada (triglicéridos entre 150-499 mg/dL) y severa (triglicéridos ≥ 500 mg/dL). Para la hipertrigliceridemia severa, el tratamiento incluye la reducción agresiva de los triglicéridos con insulina intravenosa, fibratos, ácidos grasos omega-3 y/o terapia con niacina para evitar el riesgo de pancreatitis. En la hipertrigliceridemia leve a moderada, el tratamiento preferente es la terapia con estatinas para alcanzar los objetivos de LDL y no-HDL. Se favorece la terapia con niacina en combinación con estatinas para alcanzar los objetivos de colesterol LDL y no-HDL, aunque los datos sobre la combinación de fibratos con estatinas no son alentadores.⁵

• Evaluación de Riesgo Global de la Organización Mundial de la Salud HEARTS

La decisión de iniciar terapia farmacológica para la hiperlipidemia también se basa en una evaluación global del riesgo del paciente. El uso de herramientas como Framingham, Regicor o HEARTS permiten al clínico establecer el nivel del riesgo de su paciente e iniciar el tratamiento de forma oportuna. ^1,2,3,4

Específicamente, la app HEARTS desarrollada por la Organización Mundial de la Salud y adoptada por la PAHO y OPS, permite de forma práctica e incluso desde dispositivos móviles verificar el riesgo cardiovascular de los pacientes.⁶ Para acceder a ella ingrese a https://www.paho.org/cardioapp/web/#/cvrisk y para la escala HEARTS ingrese a https://scielosp.org/article/rpsp/2022.v46/e46/es/ 

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Referencias

1. Stone, N. J., et al. (2014). 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Journal of the American College of Cardiology, 63(25 Pt B), 2889-2934.
2. Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., et al. (2016). 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. European Heart Journal, 37(39), 2999-3058. 
3. Grundy, S. M., Stone, N. J., Bailey, A. L., et al. (2019). 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Journal of the American College of Cardiology, 73(24), e285-e350. 
4. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A. L., et al. (2020). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 41(1), 111-188.
5. Jialal I, Amess W, Kaur M. Management of hypertriglyceridemia in the diabetic patient. Curr Diab Rep. 2010 Aug;10(4):316-20.
6. Ordunez, P., Tajer, C., Gaziano, T., Rodriguez, Y. A., Rosende, A., & Jaffe, M. G. (2022). The HEARTS app: a clinical tool for cardiovascular risk and hypertension management in primary health care. Disponible en:  https://iris.paho.org/handle/10665.2/55853