Lipoproteínas y disglucemia: claves en la salud cardiovascular

La progresión desde un estado normoglucémico hacia prediabetes y finalmente diabetes mellitus tipo 2 se asocia con una serie de cambios metabólicos que afectan no solo la homeostasis glucémica, sino también el perfil lipídico y la funcionalidad de las lipoproteínas. 

Estas alteraciones son fundamentales para comprender el vínculo fisiopatológico entre las etapas de disglucemia y el desarrollo de aterosclerosis subclínica, especialmente a nivel coronario. Una investigación reciente realizada en más de 5.000 individuos del estudio SCAPIS mostró que tanto la concentración como la composición lipídica de lipoproteínas como HDL, LDL y VLDL se alteran significativamente conforme avanza el deterioro glucémico, incluso antes de la aparición clínica de diabetes (1). Estas modificaciones incluyen una disminución en el contenido de fosfolípidos y colesterol libre en partículas HDL, así como un incremento en triglicéridos y colesterol esterificado en partículas LDL, lo cual sugiere una menor capacidad antioxidante y antiinflamatoria de estas fracciones en estadios tempranos de disglucemia (1).

Simultáneamente, el aumento progresivo de apolipoproteína B, lipoproteína(a) y partículas LDL pequeñas y densas contribuye a un entorno proaterogénico que favorece la formación de placas subclínicas (2). Este patrón ha sido validado mediante estudios de imagen coronaria, como la puntuación de calcio (CACS), que revela una mayor carga de aterosclerosis en sujetos con prediabetes en comparación con normoglucémicos, incluso después de ajustar por factores de riesgo clásicos como edad, hipertensión o tabaquismo (3). Adicionalmente, el estudio PESA ha demostrado que la acumulación de placa subclínica, medida por tomografía computarizada coronaria y ecografía carotídea, sigue una trayectoria directamente proporcional al empeoramiento del control glucémico; este fenómeno sugiere un papel activo del metabolismo lipídico alterado en la progresión de la enfermedad aterosclerótica (4). Este fenómeno se explica en parte por el efecto sinérgico de la resistencia a la insulina, la inflamación sistémica de bajo grado y la disfunción endotelial, todos presentes desde fases iniciales de disglucemia. En este contexto, la remodelación lipídica de lipoproteínas no solo actúa como marcador metabólico, sino también como agente causal en la patogénesis vascular.

Al integrar los hallazgos de imagen con biomarcadores lipídicos, se ha establecido que la presencia de lipoproteína(a) elevada, combinada con alteraciones en el contenido de colesterol libre en HDL, predice de forma independiente la presencia de calcio coronario y placas no calcificadas en sujetos con prediabetes o diabetes reciente (5). Esta evidencia sustenta el uso potencial de paneles lipídicos avanzados como herramientas para la estratificación de riesgo cardiovascular en personas con disglucemia, lo cual podría guiar decisiones terapéuticas más agresivas en etapas preclínicas. En paralelo, estrategias terapéuticas dirigidas no solo a reducir la glucosa plasmática sino también a modificar cualitativamente el perfil lipídico han ganado relevancia. El empleo de estatinas de alta potencia, inhibidores de PCSK9 y análogos de GLP-1 ha demostrado beneficios adicionales sobre la carga de aterosclerosis subclínica, con reducción significativa del volumen de placa observado mediante imágenes de alta resolución (6).

Esta aproximación multifactorial, que integra el control lipídico avanzado con el tratamiento glucémico, representa una nueva frontera en la prevención de eventos cardiovasculares en sujetos con disglucemia. En conclusión, la disglucemia no solo representa un factor de riesgo aislado, sino que se asocia con una reprogramación profunda del metabolismo lipoproteico, lo que facilita la aparición temprana de aterosclerosis coronaria subclínica. Comprender esta interacción permite identificar ventanas de oportunidad para la intervención preventiva antes del desarrollo de enfermedad cardiovascular manifiesta.

Referencias