Dislipidemia en pacientes diabéticos

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que afecta a más de 422 millones de personas en todo el mundo y de ellos cerca de 3,5 millones en Colombia (datos OPS https://www.paho.org/es/temas/diabetes).

Su relación con la dislipidemia es particularmente preocupante, dada la tendencia de los pacientes diabéticos a desarrollar alteraciones en el metabolismo lipídico. Esta condición conlleva a un perfil lipídico característico (ver tabla 1), que incluye niveles elevados de triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, y una disminución en las lipoproteínas de alta densidad (HDL), incrementando significativamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares.^1,2

Tabla 1. Mecanismos fisiopatológicos de la dislipidemia en paciente diabético

La hiperglucemia crónica, un sello distintivo de la diabetes, desempeña un papel crucial en la patogénesis de la dislipidemia. Esta condición induce la sobreproducción de ácidos grasos libres y VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad) en el hígado. Además, la resistencia a insulina, comúnmente asociada con la diabetes tipo 2, contribuye al deterioro del metabolismo de los lípidos, exacerbando así el perfil dislipidémico. El impacto combinado de estos factores metabólicos alterados conduce a un estado proaterogénico, aumentando la susceptibilidad a la aterosclerosis.³

El papel de la dislipidemia en la diabetes no se limita a la aceleración de la aterosclerosis. Algunos autores destacan la correlación entre los trastornos del metabolismo glucolipídico y la retinopatía diabética, una complicación microvascular grave de la diabetes. Esta asociación subraya la importancia de un manejo efectivo de la dislipidemia para prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones micro y macrovasculares en pacientes diabéticos.⁴

Por otro lado, la aterogenicidad de la dislipidemia diabética se ve reforzada por la presencia de un índice aterogénico de plasma elevado, lo que indica un riesgo aumentado de progresión de la prediabetes a diabetes, así como de complicaciones cardiovasculares. Esta evidencia apunta a la dislipidemia como un objetivo terapéutico clave en la gestión de la diabetes, para así disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo y mejorar la calidad de vida de los pacientes.⁵

En el manejo de la dislipidemia en pacientes con diabetes, la identificación del momento óptimo para iniciar el tratamiento es crucial. Las guías clínicas sugieren que el tratamiento debe comenzar en pacientes diabéticos que presentan LDL elevado o un perfil lipídico que aumente significativamente su riesgo cardiovascular. En este contexto, la rosuvastatina, ya sea en monoterapia o combinada con ezetimibe y fenofibrato, emerge como una opción terapéutica eficaz. Su capacidad para reducir los niveles de LDL en pacientes diabéticos es particularmente notable, ofreciendo una disminución significativa que supera a menudo el 50% del nivel inicial. Además, estudios han mostrado que la rosuvastatina puede mejorar el tamaño y la densidad de las partículas de LDL, un factor relevante en el riesgo aterogénico asociado con la dislipidemia diabética.⁶

La combinación de rosuvastatina con ezetimibe, un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol, proporciona un enfoque terapéutico complementario. Esta combinación ha demostrado ser más efectiva que la monoterapia con rosuvastatina en la reducción de los niveles de LDL, sin aumentar significativamente los eventos adversos. La adición de ezetimibe permite una mayor flexibilidad en la dosificación de la rosuvastatina, minimizando los posibles efectos secundarios mientras se maximiza la reducción del LDL.⁶

Por otro lado, el fenofibrato, un agente que disminuye los triglicéridos y aumenta el HDL, cuando se combina con rosuvastatina, aborda eficazmente el espectro completo del perfil lipídico alterado en la diabetes. Esta combinación ha demostrado ser beneficiosa especialmente en pacientes con niveles elevados de triglicéridos y HDL bajo, mejorando así el riesgo cardiovascular global.⁷

En conclusión, la estrategia de tratamiento para la dislipidemia en pacientes diabéticos debe ser individualizada, considerando el perfil lipídico completo y el riesgo cardiovascular. La rosuvastatina, ya sea sola o en combinación con ezetimibe y fenofibrato, ofrece una opción terapéutica robusta, capaz de ajustarse a las necesidades específicas de cada paciente y reducir eficazmente el riesgo de complicaciones cardiovasculares asociadas con diabetes.

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Referencias

1. Bahiru, E., Hsiao, R., Phillipson, D., et al. (2021). Mechanisms and Treatment of Dyslipidemia in Diabetes. Current Cardiology Reports, 23(4).
2. Tomlinson, B., Patil, N. G., Fok, M., et al. (2021). Managing dyslipidemia in patients with Type 2 diabetes. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 22(16), 2221-2234.
3. Goldberg, R. B. (2022). Dyslipidemia in Diabetes: When and How to Treat? Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 51(3), 603-624.
4. Wang, S., Pan, X., Zhang, M., et al. (2024). Correlation Between Glycolipid Metabolism Levels and Diabetic Retinopathy in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 17, 1-9.
5. Yang, H., Kuang, M., Yang, R., et al. (2024). Evaluation of the role of atherogenic index of plasma in the reversion from Prediabetes to normoglycemia or progression to Diabetes: a multi-center retrospective cohort study. Cardiovascular Diabetology, 23(1), 17.
6. Cannon, C. P., Blazing, M. A., Giugliano, R. P., et al. (2015). Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine, 372(25), 2387-2397. 
7. Davidson, M. H., Rosenson, R. S., Maki, K. C., et al. (2009). Effects of fenofibrate on atherogenic dyslipidemia in hypertriglyceridemic subjects. Clinical Cardiology, 32(4), 200-205.