Infecciones del tracto urinario crónicas o resistentes: opciones terapéuticas actuales y futuras

Las infecciones del tracto urinario (ITU) crónicas o resistentes están influenciadas por una combinación de factores predisponentes y mecanismos de resistencia bacteriana que dificultan su manejo clínico

Entre los factores predisponentes más relevantes se encuentran las alteraciones anatómicas y funcionales del sistema urinario, como reflujo vesicoureteral, uropatía obstructiva y presencia de catéteres urinarios, los cuales están implicados en más del 60% de los casos recurrentes (2,4). Además, condiciones sistémicas como diabetes mellitus, inmunosupresión y antecedentes de intervenciones quirúrgicas urológicas aumentan significativamente el riesgo de recurrencias y resistencia antimicrobiana (3,5).

 En términos de resistencia, los principales patógenos responsables de las ITU han desarrollado múltiples estrategias para evadir los efectos de los antibióticos. La producción de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) por Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae ha sido documentada en más del 30% de las infecciones hospitalarias, lo que limita la eficacia de las cefalosporinas de tercera generación y de los carbapenémicos (1,3). Asimismo, mecanismos como la modificación de las bombas de expulsión y la formación de biopelículas en catéteres urinarios contribuyen a la persistencia bacteriana y dificultan la erradicación completa del patógeno (4,6).

Un aspecto crítico es la resistencia emergente en bacterias grampositivas como Enterococcus faecalis y Staphylococcus saprophyticus, que han mostrado disminución de la sensibilidad a glicopéptidos y nitrofurantoína, compuestos frecuentemente utilizados en el manejo empírico de las ITU (3,5). Además, la diseminación de genes de resistencia mediante plásmidos ha acelerado la propagación de estas cepas resistentes, especialmente en entornos hospitalarios con alta presión antibiótica (2,6).

Tabla 1. Factores predisponentes y mecanismos de resistencia en ITU crónicas o resistentes

El conocimiento de estos factores y mecanismos subyacentes es esencial para el diseño de estrategias terapéuticas efectivas y la implementación de medidas preventivas dirigidas a reducir las recurrencias y la resistencia bacteriana (2,5). En cuanto al manejo de las infecciones del tracto urinario (ITU) crónicas o resistentes se requiere de un enfoque terapéutico integral que combine tratamientos antimicrobianos efectivos y medidas complementarias para abordar tanto la infección activa como los factores predisponentes subyacentes. Entre las opciones actuales, los carbapenémicos, como meropenem y ertapenem, siguen siendo los tratamientos de elección para infecciones causadas por bacterias productoras de BLEE, mostrando tasas de erradicación superiores al 90% en infecciones complicadas (1,3). Sin embargo, el uso prolongado de estos agentes debe ser limitado debido al riesgo de inducir resistencia a carbapenémicos y la aparición de bacterias multirresistentes, como Acinetobacter baumannii (2,6).

En los casos de infecciones por patógenos grampositivos resistentes, como Enterococcus faecium, se han introducido nuevas opciones como daptomicina y linezolid, que han mostrado alta eficacia incluso en infecciones asociadas a dispositivos médicos. Por otro lado, las cefalosporinas avanzadas, como ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam, han emergido como alternativas prometedoras para infecciones resistentes a múltiples clases de antibióticos, con tasas de éxito clínico superiores al 85% en estudios recientes (4,5).

 Además, los enfoques emergentes incluyen el uso de bacteriófagos terapéuticos, diseñados para atacar bacterias específicas sin afectar la microbiota comensal, y la administración de probióticos como complemento antimicrobiano. Aunque estas terapias se encuentran en etapas experimentales, los estudios preliminares han mostrado reducciones significativas en las recurrencias de ITU en pacientes con infecciones recurrentes (3,6).

 Tabla 2. Opciones terapéuticas actuales y emergentes para ITU crónicas o resistentes

Estas opciones terapéuticas reflejan un enfoque avanzado y multidimensional para abordar infecciones complejas, integrando terapias tradicionales con innovaciones emergentes para mejorar los resultados clínicos (2,5).

La prevención y el manejo de recurrencias en infecciones del tracto urinario (ITU) crónicas o resistentes son pilares esenciales para reducir la morbilidad y la carga sobre el sistema de salud. Una de las estrategias clave es la identificación y corrección de factores predisponentes, como el uso prolongado de catéteres urinarios, que están implicados en hasta el 50% de los casos recurrentes (2,4). En este contexto, la sustitución periódica de catéteres y el uso de dispositivos impregnados con agentes antimicrobianos han demostrado reducir significativamente la incidencia de infecciones asociadas (3,6).

Además, la profilaxis antimicrobiana a largo plazo, aunque controvertida, sigue siendo una opción en pacientes con recurrencias frecuentes. Agentes como nitrofurantoína y trimetoprim-sulfametoxazol son comúnmente utilizados, pero deben ser reservados para casos seleccionados debido al riesgo de desarrollar resistencia (1,5). Por otro lado, estudios recientes sugieren que la administración de metiltioninio como profiláctico puede ofrecer beneficios al reducir la adhesión bacteriana al urotelio, disminuyendo las tasas de recurrencia en un 20% (2,6).

 Las estrategias no farmacológicas, como el uso de extractos de arándano y d-manosa, han mostrado efectos modestos en la prevención de recurrencias al inhibir la adhesión bacteriana en el tracto urinario. Aunque la evidencia no es concluyente, su perfil de seguridad y bajo costo los convierten en alternativas complementarias útiles (3,5). Adicionalmente, la inmunoprofilaxis con vacunas derivadas de antígenos bacterianos específicos está emergiendo como una opción prometedora para la prevención a largo plazo en pacientes con recurrencias frecuentes (4,6).

 Tabla 3. Estrategias para la prevención y manejo de recurrencias en ITU crónicas

Estas estrategias multidimensionales ofrecen un marco robusto para el manejo de pacientes con ITU crónicas o resistentes, equilibrando la eficacia clínica con la minimización del riesgo de resistencia bacteriana y complicaciones a largo plazo (2,5).

 El tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU) crónicas o resistentes representa un desafío significativo debido a la creciente prevalencia de patógenos multirresistentes y la complejidad de los factores predisponentes. La integración de opciones terapéuticas avanzadas, como carbapenémicos, cefalosporinas de última generación y terapias emergentes como los bacteriófagos, ha permitido mejorar los resultados clínicos en pacientes con infecciones complicadas. Asimismo, estrategias preventivas como la reducción de factores predisponentes, la profilaxis antimicrobiana selectiva y el uso de inmunoprofilaxis ofrecen un enfoque integral para minimizar las recurrencias y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

 El manejo exitoso de estas infecciones requiere una combinación de terapias personalizadas y medidas preventivas basadas en las características individuales de cada paciente. Además, el uso racional de los antimicrobianos y la implementación de estrategias no farmacológicas son fundamentales para mitigar la resistencia bacteriana, asegurando tratamientos efectivos en el futuro.

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Referencias

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2. Flores-Mireles, A. L., Walker, J. N., Caparon, M., et al. (2015). Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection, and treatment options. Nature Reviews Microbiology, 13(5), 269-284. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4457377/
3. Tacconelli, E., Carrara, E., Savoldi, A., et al. (2018). Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. The Lancet Infectious Diseases, 18(3), 318-327. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30753-3
4. Wagenlehner, F. M. E., Schmiemann, G., Hoyme, U., et al. (2020). Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology (EAU). Disponible en: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections
5. Naber, K. G., Bergman, B., Bishop, M. C., et al. (2009). EAU Guidelines for the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. European Urology, 2001 Nov;40(5):576-88.
6. Dąbrowska P, Bartoszewicz M, Bartoszewicz K, Kosel J, Stróż S, Ładny JR, Czaban SL. Catheter-associated urinary tract infections in critically Ill patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Ther Adv Infect Dis. 2024 Oct 4;11:20499361241278218. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11452867/