Manejo del dolor en pacientes con cirugía de corrección de paladar y labio hendidos.

El labio y paladar hendido es una alteración congénita frecuente y la corrección quirúrgica es necesaria, siendo el dolor postoperatorio una complicación frecuente e incluso esperada teniendo en cuenta el tipo de intervenciones quirúrgicas que se requieren. 

En general, la cirugía de labio para corregir una hendidura labial se realiza cuando el bebé tiene entre 3 y 6 meses de edad. Esto se debe a que el labio se puede reparar con mayor facilidad y se logran mejores resultados en términos de apariencia y función a largo plazo.^1,2

Por otro lado, la cirugía de paladar hendido se realiza generalmente cuando el bebé tiene entre 6 y 12 meses de edad. Sin embargo, la edad recomendada para la cirugía puede variar según la gravedad de la afección y la opinión del equipo de atención médica. Debido a la temprana edad de los pacientes, la escala visual análoga puede no ser útil en estos casos, por ello la escala de FLACC (ver figura 1) ha sido utilizada en algunos estudios como el realizado por Nakandala P et al en 2021 gracias a que sirve para identificar el nivel de dolor en este grupo etáreo.²

Como se dijo previamente, el dolor es una complicación esperada y por tanto debe actuarse con antelación para prevenirlo y tratarlo adecuadamente. En la actualidad, la literatura se centra en 4 pilares de manejo de dolor posquirúrgico en la cirugía de paladar y labio hendido. Ver figura 2, donde se observan las conclusiones de una revisión (Flowers T 2021) de estudios y de un metanálisis y revisión sistemática (Pfaff M 2022) para cada uno de los 4 pilares.^3,4

Figura 1. Escala FLACC

*La bupivacaina se administra localmente en el sitio donante óseo

Figura 2. Principales métodos analgésicos posoperatorios en cirugía de labio y paladar hendido y resumen de resultados obtenidos con cada uno.

Los bloqueos nerviosos periféricos orofaciales como infraorbitario, nasal externo, palatino mayor/menor y nasopalatino se han utilizado sucesivamente solos o en combinación para reducir el dolor posoperatorio. Sin lugar a dudas, solos o en combinación juegan un papel preponderante en el manejo del dolor posoperatorio de estos pacientes, incluso al compararlo con tratamientos opioides como se hizo en el estudio de Elsonbaty N 2021 donde se comparó el bloqueo nervioso infraorbital bilateral frente a fentanilo intravenoso con infiltración peri-incisional en 76 pacientes de cirugía de reparación de labio hendido. Los resultados demostraron que el uso de bloqueo bilateral en niños sometidos a reparación de labio hendido se acompañó de niveles superiores de analgesia intraoperatoria y posoperatoria, evidenciado por puntajes menores en escala de CHEOPS (ver figura 3) y en diferencia significativa en el consumo de morfina entre los grupos (ver figura 3).⁵

Figura 3. Comparativo de bloqueo bilateral infraorbitario frente a fentanilo más infiltración periincisional en cirugía de labio hendido. Adaptada de referencia 5.

Un estudio de tesis de residencia de anestesiología Medina 2021, los resultados de la permiten concluir que en niños sometidos a cirugía de labio y paladar hendido el bloqueo infraorbitario percutáneo proporciona mayor analgesia que el manejo  convencional,  mejorando el  bienestar  de  los  pacientes  y  la  analgesia  en  el periodo postoperatorio.⁶

Se ha podido establecer que el uso combinado de diferentes modalidades analgésicas beneficia a los pacientes, siempre que se incluya bloqueos nerviosos orofaciales. Además, la adecuada adherencia a los protocolos garantizarán el éxito en el manejo del dolor en este tipo de cirugías.

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Referencias

1. Reena, Bandyopadhyay KH, Paul A. Postoperative analgesia for cleft lip and palate repair in children. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016 Jan-Mar;32(1):5-11.
2. Nanayakkara S, Nanayakkara I, Wijekoon P, et al. Efficiency of Post-Operative Pain Management in Infants undergoing Cleft Lip and Plate Repairs: A Study using the FLACC Scale. Retrieved 15 March 2023, from https://www.academia.edu/64473695/Efficiency_of_Post_Operative_Pain_Management_in_Infants_undergoing_Cleft_Lip_and_Plate_Repairs_A_Study_using_the_FLACC_Scale 
3. Flowers T, Winters R. Postoperative pain management in pediatric cleft lip and palate repair. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Aug 1;29(4):294-298.
4. Pfaff MJ, Nolan IT, Musavi L, et al. Perioperative Pain Management in Cleft Lip and Palate Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. Plast Reconstr Surg. 2022 Jul 1;150(1):145e-156e.
5. Elsonbaty M, Maher M, Reda A. et al. Peri-Operative Pain Management for Cleft Lip Repair in Children, Bilateral Infraorbital Nerve Block Versus Combined Intravenous Fentanyl with Peri-Incisional Infiltration. A Randomized Comparative Study
6. Medina M. Analgesia postoperatoriaconbloqueo infraorbitario percutaneo vs analgesia convencionalen pacientes sometidos a plastia de labio y paladar hendido. Acceso el 15 de marzo de 2023 en https://repositorioinstitucional.buap.mx/items/0d0293f2-2600-42da-86fe-d722c0005a62