Un enfoque moderno de la dislipidemia

La dislipidemia, es un trastorno común que se caracteriza por niveles anormales de colesterol y triglicéridos en la sangre, y aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

La obesidad y la diabetes tipo 2 son factores que a menudo están presentes en la dislipidemia. (1)

La investigación sobre la dislipidemia está en constante evolución, y se están desarrollando nuevos enfoques de diagnóstico y tratamiento, incluyendo el uso de anticuerpos monoclonales y otros agentes farmacológicos que tienen como objetivo reducir el riesgo cardiovascular asociado. (1)

No hay un consenso claro de la detección en adultos. Algunas guías sugieren hacer pruebas a todos los adultos a partir de los 20 años, y luego de los 25 a los 30 y de los 30 a los 35 años para hombres y mujeres de mayor riesgo, respectivamente. Para hombres y mujeres de menor riesgo, la detección se recomienda a los 35 y 45 años, respectivamente. (1)

El principal objetivo de identificar las dislipidemias en adultos jóvenes es permitir intervenciones tempranas, especialmente para pacientes que tienen el colesterol LDL elevado, y poder disminuir el riesgo cardiovascular y sus complicaciones. (1)

La mayoría de las recomendaciones sugieren realizar un perfil lipídico estándar que incluya colesterol total, LDL, HDL, TG. Existen algunas otras recomendaciones que sugieren la medición de apo B, como indicadora del riesgo cardiovascular asociado, ya que integra todas las partículas de lipoproteínas aterogénicos incluyendo VLDL, IDL, LDL, remanentes y lipoprotein lipasa. Se recomienda mínimo una vez en la vida la medición de la lipoprotein lipasa. (1) 

Las dislipidemias raras, abarcan varias, entre esas las monogénicas que pueden ser la causa de casos graves de dislipidemia. Los trastornos monogénicos, muestran patrones de segregación mendelianos clásicos, generalmente autosómicos recesivos, en los que ambas copias del gen tienen variantes patológicas, que pueden ser homocigotas o heterocigotas. (1) 

Por otro lado, a pesar de que la hipercolesterolemia familiar es común, para la mayoría de las personas con colesterol alto, la única manifestación será un aumento en los niveles de LDL. Pueden estar presentes estigmas físicos adicionales, como xantelasmas, arco corneal y xantomas del tendón de Aquiles. La complicación clínica más relevante del hipercolesterolemia es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, los niveles de colesterol LDL, están directamente relacionados con el riesgo enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico y la enfermedad arterial periférica. (1) 

El diagnostico hipercolesterolemia implica evaluar los niveles de colesterol, generalmente obtenidos de un perfil lipídico estándar, y también calcular el riesgo individual de enfermedad cardiovascular, como la calculadora Framingham, validada para Colombia con su ajuste correspondiente. Para diagnosticar la hipercolesterolemia familiar monogénica, se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica, el diagnóstico de este tipo especial de hipercolesterolemia se puede confirmar mediante la detección de variantes patogénicas de ADN. (1) 

Por un lado, se encuentra la hipertrigliceridemia leve a moderada que se asocia con un exceso de riesgo cardiovascular, mientras que, por otro lado, está la hipertrigliceridemia grave que se relaciona con un mayor riesgo de pancreatitis. Entre las características clínicas se encuentran la falla en el crecimiento en lactantes, los xantomas eruptivos, la retinopatía lipémica, la hepatoesplenomegalia, el dolor abdominal recurrente, las náuseas, los vómitos y el riesgo de pancreatitis aguda. (1)

Cuando se detecta hipertrigliceridemia de novo en un adulto, es importante identificar las posibles causas secundarias y utilizarlas como base para el tratamiento. Por ejemplo, si el paciente presenta una hipertrigliceridemia grave debido a factores como el alcoholismo o una diabetes descompensada, los fibratos pueden ser la mejor opción. Sin embargo, en casos de hipertrigliceridemia leve a moderada, la principal preocupación es el exceso de riesgo cardiovascular. Por lo tanto, es crucial controlar los factores que pueden aumentar este riesgo, como la hipertensión, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y la diabetes. En estos casos, las estatinas y el ezetimibe son medicamentos ideales para el tratamiento. (1) 

Aunque antes se consideraban los niveles de HDL como predictores confiables del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la evidencia actual sugiere que hay poco beneficio en dirigirse terapéuticamente a ellos. De hecho, las personas con niveles extremadamente altos o bajos de HDL muestran una mortalidad más elevada en comparación con aquellas que tienen niveles medios de HDL. (1)

Existen intervenciones del estilo de vida, para el control de la dislipidemia. Para dislipidemias menos severas, la restricción de grasas saturadas y el aumento de la actividad aeróbica pueden corregir en gran medida el perfil lipídico. Sin embargo, el manejo dietético por sí solo no es suficiente para reducir sustancialmente el colesterol en plasma, ya que solo el 15% a 20% del colesterol sérico proviene de fuentes dietéticas. (1)

Las intervenciones dietéticas generales para la dislipidemia incluyen: reducción general de la ingesta y de las porciones; redistribución de las cantidades relativas de fuentes de calorías y reemplazar las grasas trans y saturadas con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, adición de alimentos específicos que pueden tener efectos beneficiosos en el perfil lipídico (por ejemplo, la fibra soluble y los esteroles vegetales pueden reducir los LDL en un 6% a 14% y  eliminación de componentes específicos que perturban el perfil lipídico como el alcohol y los fritos. 

Las recomendaciones sobre la intensidad del ejercicio regular dependen de la salud y la condición física del paciente. Los adultos y los niños sin restricciones deben realizar actividades equivalentes a un total diario de 30 a 60 minutos de actividad física moderadamente intensa, de 3 a 5 veces por semana. El reduce el aumento de peso, combate la obesidad y también aumenta la sensibilidad a la insulina, lo que a su vez mejora la lipólisis y promueve el catabolismo de las lipoproteínas ricas en trigliceridos. (1)

La prioridad de la terapia farmacológica es reducir el LDL-C para cumplir con los umbrales o metas de tratamiento recomendados por las directrices. El nivel de riesgo del paciente, dirige el momento de inicio del tratamiento y la intensidad del mismo. Se recomienda revisar la respuesta a la terapia farmacológica y posibles efectos adversos con un perfil lipídico repetido en aproximadamente 6 a 8 semanas, y realizar recomendaciones sobre el ajuste de la dosis en ese momento. Una vez que se ha decidido la terapia farmacológica para la reducción del riesgo cardiovascular, un medicamento que reduzca el LDL es casi siempre el primer paso.

Las estatinas son fármacos orales que inhiben la HMG-CoA reductasa, reduciendo el colesterol intracelular y aumentando la expresión de los receptores de LDL, lo que aumenta la catabolismo de las partículas de LDL y reduce los niveles de LDL en sangre. Las estatinas son muy utilizadas y bien toleradas, aunque una pequeña proporción de pacientes presenta mialgias. (1)

Los inhibidores de PCSK9 son fármacos biológicos que se utilizan para reducir los niveles de colesterol LDL en sangre y prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con niveles elevados de colesterol a pesar del tratamiento con estatinas y/o ezetimiba. Actualmente, hay dos anticuerpos monoclonales disponibles para su uso clínico: evolocumab y alirocumab. Estos fármacos se administran por vía subcutánea y han demostrado ser eficaces y bien tolerados, pero su costo puede limitar su uso. (1) 

Los secuestrantes de ácidos biliares, como la colestiramina, el colestipol y el colesevelam, son resinas de intercambio aniónico básico administradas por vía oral que interrumpen la recirculación enterohepática, desviando el colesterol hepático hacia la síntesis de la bilis y agotando así las reservas de colesterol intrahepático. La consecuente regulación al alza del receptor de LDL aumenta el catabolismo de las partículas de LDL y disminuye los niveles de LDL. La baja adherencia debido a efectos adversos gastrointestinales limita su uso. (1) 

Los fibratos, como gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato, pueden reducir los niveles de triglicéridos en la sangre hasta en un 50%, y aumentar el colesterol HDL en un 20%. Estos medicamentos modulan la actividad del receptor alfa activado por el proliferador de peroxisomas hepáticos, lo que reduce la producción de VLDL y aumenta la oxidación de grasas. Los fibratos también pueden considerarse como terapia complementaria para pacientes con alto riesgo cardiovascular que necesiten un segundo agente porque los niveles de triglicéridos siguen siendo marcadamente elevados. (1)

Existen nuevas terapias emergentes para la dislipidemia que inhiben moléculas que aumentan los niveles de lípidos en la sangre. Estas terapias incluyen inhibidores orales de moléculas pequeñas, anticuerpos monoclonales que atacan proteínas circulantes, y agentes de ARN interferente y ARN antisentido que disminuyen la producción de proteínas dañinas. También menciona que hay otras plataformas, como la edición y transferencia de genes, que se encuentra en desarrollo. (1)

¿Quieres conocer más sobre estos temas?, Aprenda más sobre la prevención, el diagnostico y el tratamiento de la hipertensión arterial y la dislipidemia en nuestro curso: Hipertensión y dislipidemia, dos enemigos con tratamiento.

Referencias

1. Berberich AJ, Hegele RA. A Modern Approach to Dyslipidemia. Endocr Rev. 2022 Jul 13;43(4):611-653. DOI: 10.1210/endrev/bnab037. PubMed PMID: 34676866; PMCID: PMC9277652.