Cómo Manejar el Dolor en Adultos Mayores y Adulto Mayor en Riesgo: Guía Clínica Basada en Evidencia

La gestión del dolor en adultos mayores y adultos frágiles representa un desafío significativo debido a las características fisiológicas propias del envejecimiento y la alta prevalencia de comorbilidades en esta población. 

Estudios recientes estiman que más del 50% de los adultos mayores experimentan algún grado de dolor crónico, afectando su calidad de vida y limitando su funcionalidad diaria (1,3). Además, el dolor no tratado o mal manejado puede exacerbar condiciones preexistentes, como hipertensión arterial, depresión y deterioro cognitivo, complicando aún más el panorama clínico (2,5). Esta situación destaca la necesidad de estrategias integrales y personalizadas que aborden las particularidades de este grupo etario.

 En los adultos mayores, la fisiología del dolor se ve influenciada por cambios relacionados con la edad, como la disminución de la densidad neuronal, la alteración de los neurotransmisores y el deterioro de las vías moduladoras del dolor. Estos cambios pueden modificar la percepción del dolor y su respuesta al tratamiento, haciendo que esta población sea más vulnerable tanto al dolor subtratado como a los efectos adversos de los analgésicos (2,4). Adicionalmente, la coexistencia de enfermedades crónicas como osteoartritis, neuropatías diabéticas y enfermedades vasculares incrementa la complejidad del manejo, requiriendo un enfoque multidisciplinario y basado en evidencia (1,5).

En los adultos mayores, el dolor crónico presenta características únicas que lo diferencian del dolor en otras etapas de la vida. La disminución de la densidad de las fibras nerviosas aferentes y la alteración en la regeneración neuronal son cambios fisiológicos comunes que afectan la transmisión y percepción del dolor. Esto puede llevar a una menor sensibilidad al dolor agudo pero, paradójicamente, a una mayor susceptibilidad al dolor crónico, debido a la disfunción de las vías inhibitorias descendentes (2,5). Estos cambios se agravan por el estado inflamatorio crónico asociado al envejecimiento, conocido como inflammaging, que aumenta la excitabilidad neuronal y perpetúa la sensación de dolor (3,5).

 Además, la farmacocinética y farmacodinámica de los analgésicos se ven alteradas en los adultos mayores debido a cambios en la composición corporal, la disminución de la función renal y hepática, y las interacciones medicamentosas. Por ejemplo, la reducción de la albúmina sérica puede aumentar las concentraciones plasmáticas de medicamentos como los AINE, incrementando el riesgo de toxicidad gastrointestinal y cardiovascular (1,4). Asimismo, la disminución en el aclaramiento renal afecta la excreción de opioides como la morfina, lo que puede llevar a una acumulación del fármaco y efectos secundarios graves como sedación excesiva o depresión respiratoria (3,6).

Tabla 1. Cambios fisiológicos relacionados con el dolor en adultos mayores

La presencia de comorbilidades también complica el manejo del dolor en esta población. Condiciones como la osteoartritis, que afecta a más del 30% de los adultos mayores, o las neuropatías diabéticas, presentes en hasta un 20% de los pacientes con diabetes, son causas comunes de dolor crónico (2,5). Estas patologías no solo generan dolor persistente, sino que también limitan la movilidad y la capacidad funcional, contribuyendo al deterioro físico y emocional de los pacientes. Reconocer estas características fisiológicas y su impacto es esencial para el diseño de estrategias terapéuticas seguras y efectivas en adultos mayores.

El manejo farmacológico del dolor en adultos mayores requiere un enfoque cauteloso y personalizado, dada la mayor susceptibilidad de esta población a los efectos adversos de los medicamentos. Los analgésicos no opioides, como el paracetamol, son frecuentemente recomendados como primera línea debido a su perfil de seguridad favorable en dosis adecuadas. No obstante, su eficacia puede ser limitada en casos de dolor moderado a severo, como el asociado a la osteoartritis o las neuropatías periféricas (1,4). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aunque efectivos, deben ser utilizados con precaución debido al riesgo elevado de eventos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales en esta población. Estudios recientes recomiendan la utilización de inhibidores selectivos de COX-2, como celecoxib, en pacientes con bajo riesgo cardiovascular, con una evaluación periódica de la función renal y hepática (2,5).

 En cuanto a los opioides, su uso está indicado en el manejo de dolor moderado a severo que no responde a otras intervenciones, pero debe ser estrictamente controlado. Medicamentos como la oxicodona y el tapentadol, debido a su perfil farmacocinético, han demostrado ser opciones más seguras en adultos mayores, con menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales y sedación en comparación con la morfina (3,6). Sin embargo, su prescripción debe incluir un monitoreo riguroso para evitar la dependencia y minimizar el riesgo de caídas, que puede duplicarse en pacientes tratados con opioides (4,6). Además, las guías recientes sugieren la utilización de opioides de liberación prolongada en lugar de formulaciones de liberación inmediata, para mantener niveles plasmáticos más estables y mejorar el control del dolor (1,5).

 Tabla 2. Comparación de terapias farmacológicas para el manejo del dolor en adultos mayores

Adicionalmente, los adyuvantes analgésicos, como los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), han mostrado beneficios en el manejo del dolor neuropático. Duloxetina, por ejemplo, está aprobada para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa y ha demostrado ser efectiva en reducir la intensidad del dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes (3,5). Asimismo, los anticonvulsivantes como la pregabalina y la gabapentina son ampliamente utilizados, aunque su dosificación debe ser ajustada cuidadosamente para prevenir somnolencia y mareo, efectos comunes en adultos mayores (2,4).

 El enfoque farmacológico debe combinarse con una evaluación integral del paciente, considerando las comorbilidades, el estado funcional y las preferencias individuales. La implementación de estrategias de desprescripción y el monitoreo continuo son esenciales para evitar polifarmacia y optimizar los resultados terapéuticos en esta población vulnerable (1,5).

Tabla 3. Intervenciones no farmacológicas recomendadas para el dolor crónico

Las intervenciones no farmacológicas son un pilar fundamental en el manejo del dolor crónico en adultos mayores, especialmente en aquellos con múltiples comorbilidades o contraindicaciones para el uso de analgésicos. Estas estrategias, dirigidas a mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, complementan las terapias farmacológicas y, en algunos casos, pueden reducir la necesidad de medicamentos (2,5). La fisioterapia es una de las intervenciones más ampliamente recomendadas, con evidencia sólida que respalda su eficacia en la reducción del dolor y la mejora de la movilidad en condiciones como la osteoartritis y el dolor lumbar crónico. Programas que incluyen ejercicios de fortalecimiento muscular, estiramientos y actividades aeróbicas adaptadas han demostrado beneficios significativos, con una disminución de hasta el 30% en la intensidad del dolor según estudios recientes (3,5).

 La terapia cognitivo-conductual (TCC) es otra herramienta clave en el manejo del dolor crónico, especialmente en pacientes con componentes emocionales o psicológicos asociados, como la depresión y la ansiedad. La TCC busca modificar las creencias y comportamientos relacionados con el dolor, ayudando a los pacientes a desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas. En adultos mayores, esta intervención ha mostrado una mejora en la percepción del dolor y una reducción de la interferencia del dolor en actividades diarias, con resultados sostenidos a largo plazo (4,6).

 Además, las terapias complementarias, como la acupuntura y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), han ganado popularidad debido a su perfil de seguridad y aceptación por parte de los pacientes. La acupuntura, en particular, ha mostrado efectos analgésicos en trastornos como la fibromialgia y el dolor lumbar crónico, con reducciones de dolor de hasta el 25% en metanálisis recientes (2,4). Por su parte, el TENS, que emplea impulsos eléctricos de baja intensidad para modular las señales de dolor, es una opción no invasiva y de fácil implementación que ha demostrado beneficios en el alivio del dolor neuropático y musculoesquelético (3,5).

 Finalmente, la educación del paciente y el apoyo psicosocial son componentes esenciales en cualquier plan de manejo. La participación en programas educativos que aborden la naturaleza del dolor crónico, las expectativas de tratamiento y las estrategias de autocuidado puede empoderar a los pacientes, mejorar la adherencia y aumentar la satisfacción con el tratamiento (1,6). Estas intervenciones, combinadas con un enfoque multidisciplinario, representan un modelo integral y eficaz para el manejo del dolor en adultos mayores, optimizando tanto los resultados clínicos como la calidad de vida.

 Las guías clínicas recientes han enfatizado la necesidad de un enfoque integral y personalizado para el manejo del dolor en adultos mayores y adultos frágiles. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) y la Sociedad Americana de Geriatría (AGS) coinciden en priorizar la evaluación exhaustiva del paciente, considerando tanto los aspectos físicos como psicosociales y funcionales del dolor. Según estas guías, el manejo del dolor debe comenzar con intervenciones no farmacológicas como fisioterapia y terapia cognitivo-conductual, reservando el uso de fármacos para casos en los que estas medidas no sean suficientes (2,4).

 En cuanto al tratamiento farmacológico, las guías subrayan la importancia de iniciar con la menor dosis efectiva y ajustar gradualmente según la respuesta y la tolerancia del paciente. Los analgésicos no opioides, como el paracetamol, son recomendados como primera línea en dolor leve a moderado, mientras que los AINE deben usarse con precaución debido a sus efectos adversos potenciales, especialmente en pacientes con enfermedad renal o riesgo cardiovascular (3,5). Las formulaciones tópicas de AINE, como el gel de diclofenaco, son preferidas para el manejo del dolor localizado, ya que minimizan la exposición sistémica y los riesgos asociados (1,4).

 En casos de dolor moderado a severo, las guías recomiendan el uso de opioides en dosis bajas y por períodos cortos, con un monitoreo riguroso para evitar efectos adversos como la sedación y el riesgo de caídas. Medicamentos como el tapentadol, con propiedades duales de agonismo opioide y recaptación de noradrenalina, son considerados opciones más seguras en adultos mayores debido a su menor incidencia de efectos gastrointestinales (3,6). Asimismo, se recomienda la combinación de opioides con coadyuvantes como antidepresivos o anticonvulsivantes en el manejo del dolor neuropático (2,5).

Las guías también destacan la importancia de la educación y el apoyo al paciente como parte fundamental del manejo del dolor. Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones terapéuticas y proporcionarles información clara sobre las expectativas del tratamiento puede mejorar significativamente la adherencia y los resultados clínicos (1,6). Además, se alienta el uso de herramientas de evaluación multidimensionales, como la Escala de Dolor Geriátrico o el Índice de Fragilidad, para adaptar las estrategias de manejo a las necesidades específicas de cada paciente (4,5).

 Finalmente, el monitoreo regular y la reevaluación son esenciales para garantizar la efectividad y seguridad del tratamiento, con ajustes necesarios para minimizar el riesgo de polifarmacia y optimizar la calidad de vida de los pacientes. Estas recomendaciones, basadas en evidencia robusta, proporcionan un marco integral para abordar el manejo del dolor en adultos mayores, equilibrando la efectividad del tratamiento con la seguridad y el bienestar del paciente (3,5).

 Es así como, el manejo del dolor en adultos mayores y adultos frágiles requiere un enfoque integral que combine intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, adaptadas a las características fisiológicas y funcionales de esta población. Las estrategias deben priorizar la seguridad, minimizando los riesgos asociados a los medicamentos y promoviendo el uso de tratamientos no invasivos como la fisioterapia y la terapia cognitivo-conductual. Además, el enfoque debe ser multidisciplinario, integrando la evaluación continua, la educación del paciente y el apoyo psicosocial para optimizar los resultados. Las guías clínicas recientes proporcionan un marco sólido para la toma de decisiones, destacando la importancia de las dosis individualizadas y el monitoreo regular para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida. Este abordaje centrado en el paciente garantiza un manejo más efectivo y seguro del dolor crónico en esta población vulnerable.

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Referencias

1. Levin A, Perkovic V, Wheeler DC, Hantel S, George JT, von Eynatten M, Koitka-Weber A, Wanner C; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Cardiovascular and Kidney Outcomes across KDIGO Risk Categories: Post Hoc Analysis of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multinational Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Oct 7;15(10):1433-1444. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7536760/
2. KDIGO. (2021). Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 11(4), S1-S87. Disponible en: https://kdigo.org/guidelines/blood-pressure-in-ckd/
3. Pitt, B., Filippatos, G., Agarwal, R., et al. (2021). Cardiovascular and Renal Outcomes with Finerenone in Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 384(14), 1396-1407. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2110956
4. Castro Conde A, Martin D, Campuzano R., et al. (2023). Comprehensive Cardiovascular Care and renal protection in patients with DM2. Journal of clinical medicine . 2023, 12, 3925. Disponible en: https://ddd.uab.cat/pub/artpub/2023/301682/301682.pdf
5. Palmer, S. C., McGregor, D. O., Macaskill, P., et al. (2014). Statins for the Prevention of Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1(1), Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007784.pub2/abstract
6. Wanner, C., Inzucchi, S. E., Lachin, J. M., et al. (2016). Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 375(4), 323-334. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1515920