Combinación de analgesia multimodal y el uso de opioides post Cirugía como la artroplastia

La adopción de un enfoque multimodal para el manejo del dolor tras procedimientos ortopédicos mayores y artroplastias es primordial.

el dolor no adecuadamente controlado puede impactar negativamente en la recuperación integral de un paciente, teniendo en cuenta la fisiopatología del dolor en el paciente sometido específicamente a cirugías grandes (ver gráfica 1). Esta estrategia, que combina agentes analgésicos no opioides y técnicas no farmacológicas, asigna a los opioides un rol específico para el manejo del dolor irruptivo (irruptor), estableciendo así un balance riego beneficio entre eficacia y minimización de riesgos asociados con su uso prolongado.^1,2

^{Imagen tomada y traducida de referencia 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9658297/pdf/jcm-11-06386.pdf}

La inclusión de opioides dentro de estrategias de Analgesia Multimodal (AMM) permite sacar provecho de su eficaz perfil analgésico frente a dolores que no responden a otros analgésicos. Se han descrito diferentes técnicas de esta combinación que se describen en la tabla 1. 

Tabla 1. Técnicas disponibles para analgesia multimodal

Una de las técnicas más frecuentemente utilizada es la estrategia PCA (Analgesia Controlada por el Paciente), la cual emerge como una herramienta clave en este entorno, posibilitando que los pacientes administren opioides en dosis seguras y efectivas dentro de un esquema predefinido por los equipos médicos. Este método promueve la autonomía del paciente, potencialmente elevando su satisfacción y reduciendo el consumo general de opioides.²

Avanzando en la optimización de la terapia con opioides, se identifica la sinergia entre estos y analgésicos no opioides, como los AINEs y el acetaminofén, como un pilar que permite un manejo del dolor más eficiente y con menos opioides requeridos. La inclusión de medicamentos preoperatorios, entre ellos los opioides, se postula para establecer un umbral analgésico que perdurará en el postoperatorio, reduciendo la intensidad del dolor y, por tanto, la demanda de opioides.^2,3

Un seguimiento exhaustivo y personalizado del paciente es indispensable para una terapia con opioides exitosa, donde la evaluación del dolor, los efectos secundarios y la funcionalidad dicten ajustes terapéuticos dinámicos. La educación continuada del paciente y la promoción de técnicas no farmacológicas son componentes cruciales que respaldan un uso prudente de los opioides y complementan la estrategia farmacológica.³

Los protocolos de AMM se basan en evidencia recabada a través de una gama de estudios, incluyendo revisiones sistemáticas y ensayos controlados, que resaltan la eficacia de la AMM en reducir la dependencia de opioides postoperatorios:¹ 

• Tal es el caso de Yoo et al., 2019, donde se analiza el consumo de opioides en cirugías de columna y se plantea la aplicación de estas estrategias en artroplastias.⁴
• Bhatia y Buvanendran, 2019 proporcionan un ejemplo palpable de AMM con su protocolo en la Rush University, integrando métodos farmacológicos y no farmacológicos en las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, reflejando cómo se puede mejorar el manejo del dolor postoperatorio con una adecuada selección de analgésicos.²
• En el estudio de Brown et al., 2020, la implementación de órdenes postquirúrgicas de AMM en pacientes opioides-naive demuestra cómo la estrategia reduce el consumo diario de opioides sin incrementar las puntuaciones de dolor.³

Los protocolos de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS) y la analgesia multimodal han revolucionado el manejo del dolor postoperatorio, especialmente en la artroplastia total de rodilla (TKA). La evidencia acumulada sugiere que una estrategia cuidadosamente diseñada, que emplea analgésicos preoperatorios como los inhibidores de COX-2, y la analgesia local infiltrativa (LIA) intraoperatoria, pueden prevenir la hipersensibilidad periférica y central, facilitando así el control del dolor postoperatorio y reduciendo el consumo de opioides. Los bloqueos de nervios periféricos, que se utilizan para mitigar el dolor postoperatorio, han demostrado reducir el uso de opioides después de TKA, aunque su adopción no es universal debido al posible bloqueo motor prolongado comparado con LIA.⁵

La minimización del uso preoperatorio de opioides, así como la implementación de prácticas de prescripción más conservadoras postoperativamente, son fundamentales para cirugías menores y disminuir la carga en el sistema de salud.^6. Para cirugías mayores se debe evaluar riesgo beneficio y utilizar analgesia multimodal más opioide + acetaminofén de liberación inmediata por pocos días.⁷

La convergencia de las estrategias de analgesia multimodal y los protocolos ERAS representa una transformación en el manejo del dolor postoperatorio en artroplastia, apoyada por la literatura científica y las mejores prácticas clínicas. La evidencia sugiere que la adopción de un enfoque multimodal que incluye tanto agentes no opioides como la optimización de la terapia con opioides, alinea el manejo del dolor postoperatorio con los objetivos de los ERAS para una recuperación rápida y efectiva.⁵ Además, se hace patente la necesidad de minimizar el uso de opioides preoperatorios y la implementación de prácticas conservadoras en la prescripción postoperatoria, lo que tiene un impacto directo en la reducción de complicaciones postquirúrgicas y la duración de la estancia hospitalaria, reforzando el imperativo de un enfoque cuidadoso y medido del dolor post cirugía.⁶ La integración de estas prácticas no solo favorece los resultados clínicos sino que también contribuye al uso racional de opioides, subrayando la responsabilidad del equipo de atención médica en la promoción de la seguridad del paciente y el uso racional de los recursos en salud.

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Referencias

1. Chunduri A, Aggarwal AK. Multimodal Pain Management in Orthopedic Surgery. J Clin Med. 2022 Oct 28;11(21):6386. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9658297/pdf/jcm-11-06386.pdf 
2. Bhatia A, Buvanendran A. Anesthesia and postoperative pain control-multimodal anesthesia protocol. J Spine Surg. 2019 Sep;5(Suppl 2):S160-S165. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6790811/ 
3. Brown F, Guinta M, Swindler J, et al. Implementation of a Post-Surgical, Multimodal Analgesia Pain Management Order Set in Opioid-Naive Patients. Perm J. 2020 Dec;25:1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8803263/ 
4. Yoo JS, Ahn J, Buvanendran A, et al. Multimodal analgesia in pain management after spine surgery. J Spine Surg. 2019 Sep;5(Suppl 2):S154-S159. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6790807/ 
5. Li JW, Ma YS, Xiao LK. Postoperative Pain Management in Total Knee Arthroplasty. Orthop Surg. 2019 Oct;11(5):755-761. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6819170/ 
6. Berardino K, Carroll AH, Ricotti R, et al. The Ramifications of Opioid Utilization and Outcomes of Alternative Pain Control Strategies for Total Knee Arthroplasties. Orthop Rev (Pavia). 2022 Aug 30;14(3):37496. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9425522 
7. Popat K. Peri-Operative Pain Management. The University of Texas MD Anderson Cancer Center (2023). Disponible online en https://www.mdanderson.org/documents/for-physicians/algorithms/clinical-management/clin-management-post-op-pain-web-algorithm.pdf 
8. Graham, J. G., Kane, L. T., Ramtin, S., et al. (2023). Evidence-Based Orthopaedic Post-Operative Opioid Prescribing Recommendations Following Shoulder Surgery. Disponible online en https://surgicoll.scholasticahq.com/article/77644-evidence-based-orthopaedic-post-operative-opioid-prescribing-recommendations-following-shoulder-surgery