Cetoacidosis diabética euglucémica: desafíos y soluciones en la era de los iSGLT2 en 2026

La emergencia de la cetoacidosis diabética euglucémica (CADe) se ha posicionado en el año 2026 como uno de los desafíos diagnósticos más complejos y potencialmente letales dentro de la medicina interna y la endocrinología de alta especialidad (1, 2). En el escenario clínico contemporáneo, el facultativo senior debe interpretar que la ausencia de hiperglucemia severa no excluye en absoluto un estado de acidosis metabólica profunda mediada por cuerpos cetónicos (2, 3). Históricamente, la tríada clásica de la cetoacidosis incluía niveles de glucosa superiores a 250 mg/dL, pero la consolidación masiva de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) ha transformado este fenotipo, presentando casos con glucemias normales o apenas elevadas (1, 4). Según los Estándares de Cuidado de la ADA 2026, la CADe representa una "trampa metabólica" donde el aclaramiento renal de glucosa enmascara la gravedad del déficit de insulina y el exceso de glucagón (1, 5). El clínico debe comprender que tratar la diabetes en 2026 exige una vigilancia bioquímica que trascienda la monitorización capilar de glucosa para centrarse en el equilibrio ácido-base y la cetonemia (2, 6). Ignorar la posibilidad de una cetoacidosis ante un paciente con síntomas inespecíficos y glucemia normal es permitir que el colapso sistémico progrese hacia una falla multiorgánica evitable (1, 3, 7). El éxito en el rescate del paciente dulce hoy depende de nuestra capacidad para sospechar la acidosis en contextos de estrés agudo, independientemente del valor de la hemoglobina glucosilada (1, 2).

La arquitectura del fallo metabólico y la disociación entre los niveles de glucemia y la profundidad de la acidosis se detallan con rigor analítico en la Gráfica 1, la cual emplea herramientas de ciencia de datos avanzada para visualizar la brecha diagnóstica. 

Gráfica 1. Mapeo de la Disociación Glucosa-Acidosis: Cetoacidosis Clásica vs. Euglucémica en el año 2026 (2, 3, 8). 

Como se ilustra en el esquema visual de la Gráfica 1, la cetoacidosis clásica se sitúa en el cuadrante de "Hiperglucemia-Acidosis", mientras que la CADe ocupa el cuadrante crítico de "Normoglucemia-Acidosis", a menudo ignorado en el triaje convencional (1, 3). El clínico debe observar en la gráfica cómo el uso de iSGLT2 desplaza los puntos de datos hacia la izquierda, manteniendo un pH peligrosamente bajo (<7.2) con niveles de glucosa inferiores a 200 mg/dL (1, 4). Esta visualización avanzada permite fundamentar que la medicina de precisión exige hoy la medición de cetonas en sangre total como el marcador definitivo de seguridad biológica (1, 2). La integración de estos modelos predictivos en el servicio de urgencias es vital para reducir el tiempo de latencia diagnóstica, el cual sigue siendo un factor crítico de mortalidad en la población cardiorrenal (1, 5).

Fisiopatológicamente, el mecanismo rector de la CADe en 2026 reside en un desbalance extremo entre la disponibilidad de insulina y la actividad del glucagón, exacerbado mecánicamente por el riñón (1, 4). Los iSGLT2 inducen una glucosuria masiva que mantiene niveles plasmáticos de glucosa bajos, lo que suprime la secreción endógena de insulina y estimula la liberación de glucagón desde la célula α pancreática (1, 3, 9). Esta relación insulina/glucagón disminuida dispara la lipólisis descontrolada en el tejido adiposo, liberando ácidos grasos libres que son oxidados en el hígado para producir acetoacetato y β-hidroxibutirato (2, 3, 6). La evidencia técnica resalta que, a diferencia de la cetoacidosis convencional, la CADe no se acompaña de una diuresis osmótica extrema impulsada por glucosa, lo que puede retrasar la percepción de deshidratación por parte del paciente (1, 4). El tratamiento hoy debe, por tanto, enfocarse en la reposición agresiva de carbohidratos exógenos para permitir la administración de insulina suficiente que frene la cetogénesis sin inducir hipoglucemia (1, 7).

En el ámbito de la seguridad farmacológica, los Estándares de la ADA 2026 han reforzado los protocolos de "Días de Enfermedad" (Sick Day Rules) para mitigar el riesgo de CADe (1, 10). Se recomienda la suspensión inmediata de los iSGLT2 al menos 3 a 4 días antes de cualquier cirugía programada o ante situaciones de ayuno prolongado, ejercicio extremo o infección aguda (1, 5, 11). La medicina de alta especialidad en 2026 exige que el clínico eduque al paciente en el uso de tiras reactivas para cetonuria o dispositivos de monitorización de cetonas en sangre en situaciones de náuseas o malestar general, independientemente de la estabilidad glucémica (1, 2). Asimismo, se ha observado una prevalencia creciente de CADe en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad que inician dietas cetogénicas o restricciones calóricas muy severas mientras mantienen el uso de fármacos glucosúricos (2, 3, 12). El especialista senior tiene la responsabilidad de liderar esta educación preventiva, asegurando que la potencia terapéutica de los nuevos fármacos no se vea eclipsada por fallos en la seguridad metabólica del individuo (1, 5).

Desde la perspectiva del manejo intrahospitalario, las guías 2026 subrayan que el protocolo de tratamiento de la CADe difiere del estándar en la velocidad de introducción de la dextrosa (1, 7). Dado que el paciente presenta una glucemia baja, es mandatorio iniciar infusiones de dextrosa al 5% o 10% de forma concomitante con la insulina desde el minuto cero para evitar la inestabilidad metabólica (1, 7, 13). La precisión en la monitorización de los electrolitos, especialmente el potasio y el fósforo, constituye el escudo definitivo contra las complicaciones iatrogénicas durante el rescate (1, 7). El liderazgo del internista es fundamental para coordinar el manejo entre el equipo de cuidados intensivos y el de endocrinología, reconociendo que la resolución de la acidosis y no la glucemia es la meta suprema del tratamiento (1, 2, 7). Ignorar el carácter euglucémico de esta crisis es permitir que el déficit de base y la deshidratación intracelular dicten un desenlace desfavorable (1, 3).

En conclusión, el manejo de la cetoacidosis euglucémica en 2026 representa la victoria de la fisiopatología molecular sobre el dogma clínico tradicional (1, 2). La implementación de los protocolos de detección visualizados en la Gráfica 1, respaldada por el rigor técnico de la ADA y las nuevas guías de la Asociación Colombiana de Endocrinología, ofrece una ruta clara para salvaguardar la vida del paciente (1, 2, 10). Tratar la diabetes hoy significa actuar con una sospecha diagnóstica inquebrantable, reconociendo que el "paciente dulce" puede esconder una tormenta ácida detrás de una cifra normal de glucosa (2, 3, 6). El éxito clínico dependerá de nuestra capacidad para integrar la monitorización de cetonas en la rutina diagnóstica de todo paciente con DM2 bajo tratamiento avanzado que presente compromiso del estado general (1, 2, 5). La victoria sobre las complicaciones agudas de la diabetes dependerá de nuestra visión para transformar cada consulta en una unidad de vigilancia dinámica de la resiliencia metabólica sistémica (1, 2, 7).

Referencias

1.    American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2026). 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, 49(Suppl 1), S183–S215. https://doi.org/10.2337/dc26-S009 2.    Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. (2025). Cetoacidosis diabética euglucémica: diagnóstico, manejo y prevención en la práctica clínica actual. Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes & Metabolismo, 12(3). https://revistaendocrino.org/index.php/rcedm/article/view/952/1346 3.    Plewa, M. C., Bryant, M., & King-Thiele, R. (2025). Euglycemic Diabetic Ketoacidosis. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554570/ 4.    Bailey, C. J. (2026). Pharmacological therapies for type 2 diabetes: future approaches. Diabetologia, 69(1), 20-35. https://doi.org/10.1007/s00125-025-06581-z 5.    American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2026). 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, 49(Suppl 1), S339–S355. https://doi.org/10.2337/dc26-S016 6.    Samuel, V. T., & Shulman, G. I. (2016). The pathogenesis of insulin resistance: integrating signaling pathways and substrate flux. Journal of Clinical Investigation, 126(1), 12-22. (Revisión 2025). https://doi.org/10.1172/JCI82862 7.    American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2026). 6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, 49(Suppl 1), S132–S149. https://doi.org/10.2337/dc26-S006 8.    Ministerio de Salud de Colombia. (2026). Protocolo de manejo de complicaciones metabólicas agudas en el paciente diabético. https://www.minsalud.gov.co/diabetes-emergencias-2026 9.    Miao, R., et al. (2026). Metabolic reprogramming of pancreatic beta cells in type 2 diabetes and its therapeutic strategy. Ageing Research Reviews, 113, 102938. https://doi.org/10.1016/j.arr.2025.102938 10.    Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. (2025). Clinical Practice Guideline for the Treatment and Follow Up of Type 2 Diabetes Mellitus in the Colombian Adult Population, 2025. Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes & Metabolismo, 12(3). https://doi.org/10.53853/encr.12.3.907