Síndrome coronario agudo como primera manifestación o eventos asociados a trombocitemia esencial

La trombocitemia esencial (TE) se distingue como una neoplasia mieloproliferativa que impone una amplia variabilidad en la presentación clínica y epidemiológica, con una incidencia que oscila entre 1 y 25 casos por cada 100,000 personas anualmente, y una prevalencia aumentada en individuos de mediana edad, aunque no se limita a este grupo etario ¹

Caracterizada por una trombocitosis persistente, la TE es diagnosticada mediante criterios que incluyen el conteo plaquetario superior a 450,000/mm³ y la confirmación de mutaciones como JAK2, CALR o MPL, siendo la mutación JAK2-V617F identificada en aproximadamente el 50-60% de los casos (ver figura 1).²

^{Imagen tomada de https://revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/1029/1042}

El síndrome coronario agudo (SCA) representa una de las manifestaciones más graves de la TE y, aunque su incidencia como primera presentación es de aproximadamente el 9%, esto refleja una complejidad adicional en el manejo terapéutico y el balance entre los riesgos trombóticos y hemorrágicos.^3,4 La contribución de la TE al desarrollo del SCA se ve potenciada por la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular convencionales como la hipertensión y el tabaquismo, sugiriendo que la TE podría actuar como un catalizador en un sustrato ya susceptible.³

Los hallazgos de un amplio estudio de 605 pacientes revelan que la duración de la enfermedad y la edad avanzada al diagnóstico son pronósticos para una mayor probabilidad de eventos trombóticos y de transformación a mielofibrosis o leucemia, condiciones que exacerban el reto clínico del SCA en la TE.⁵ Estas implicaciones demandan una consideración cuidadosa de la estratificación del riesgo y un abordaje terapéutico individualizado, que no solo contemple el tratamiento del SCA sino también la prevención secundaria de eventos trombóticos.^6,7

Por su parte, la fisiopatología de la trombosis en la trombocitemia esencial (TE) abarca un espectro complejo de alteraciones moleculares y celulares que predisponen a los individuos a eventos trombóticos, incluyendo el síndrome coronario agudo (SCA). La pieza clave a esta predisposición es la presencia de mutaciones específicas, entre las que destaca JAK2-V617F, que conduce a la activación constitutiva de la vía JAK-STAT, resultando en la proliferación descontrolada de células hematopoyéticas y, en consecuencia, en la sobreproducción de plaquetas.² Luego estas plaquetas producidas en el contexto de la TE a menudo presentan una función anormal, incrementando su capacidad adhesiva y agregativa. Este estado hiperreactivo de las plaquetas contribuye directamente a la formación de trombos. Adicionalmente, la interacción entre plaquetas, células endoteliales y factores coagulantes se encuentra alterada, exacerbando aún más el riesgo trombótico.³ 

La investigación ha demostrado que las alteraciones en la función del endotelio vascular, como la disfunción endotelial y la reducción de la reserva de flujo coronario, son características en pacientes con TE, lo que sugiere un mecanismo subyacente por el cual estos pacientes presentan un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares.³ En general, la comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para el desarrollo de estrategias terapéuticas dirigidas a reducir el riesgo de trombosis en pacientes con TE. La terapia con agentes citoreductores como la hidroxiurea, dirigidos a controlar la trombocitosis, ha demostrado ser efectiva en la prevención de eventos trombóticos. Sin embargo, la elección de la terapia y la necesidad de intervenciones adicionales, como el uso de agentes antiplaquetarios, deben ser consideradas cuidadosamente, teniendo en cuenta el balance entre el riesgo trombótico y hemorrágico en cada paciente.^4,7

En cuanto a, las estrategias de manejo para pacientes con trombocitemia esencial (TE) que presentan síndrome coronario agudo (SCA) incluyen un equilibrio entre terapias antitrombóticas para prevenir la formación de trombos y medidas para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. La gestión de estos pacientes se centra en dos pilares principales: el tratamiento antiplaquetario y la terapia citoreductora entre las que se encuentra la Anagrelida, con la cual la tasa de eventos trombóticos mayores fue menor frente a “otras terapias” (tasa/100 pacientes año 1.62 vs. 2.06) en un estudio observacional realizado por Birgegard et al. (ver tabla 1).⁸

Tabla 1. Eficacia y seguridad a largo plazo de Anagrelida. Tabla tomada de referencia 8. https://images.app.goo.gl/yWqYvSDfoAH5ewD89

La coordinación entre cardiólogos y hematólogos es crucial para el manejo óptimo de pacientes con TE que desarrollan SCA, asegurando un enfoque holístico que aborde tanto las necesidades hematológicas como cardiovasculares del paciente. Además, se debe prestar especial atención a la monitorización continua y la evaluación del equilibrio entre los riesgos trombóticos y hemorrágicos, ajustando las terapias según sea necesario para optimizar los resultados del paciente.^4,7

En conclusión, la trombocitemia esencial (TE) incide notablemente en el escenario del síndrome coronario agudo (SCA), con aproximadamente un 9% de los casos de SCA presentándose como primera manifestación de TE. Esto pone de relieve la importancia de una identificación temprana y precisa en situaciones de emergencia. Ante la diversidad de presentaciones clínicas, es esencial que los médicos de urgencias contemplen la TE como una posibilidad diagnóstica en pacientes con SCA, especialmente en aquellos con recuentos plaquetarios elevados sin causas secundarias aparentes.^3,4

El reconocimiento de TE en el contexto del SCA no solo es crucial para el manejo inmediato del paciente, sino también para la prevención de complicaciones trombóticas. Por tanto, es imperativo mejorar la educación de los médicos de urgencias respecto a las neoplasias mieloproliferativas y sus manifestaciones cardiovasculares. La educación médica continua debería incluir protocolos sobre cuándo sospechar de TE en escenarios de SCA y cómo actuar de manera efectiva y rápida.^3,7Además, dado que los pacientes con TE tienen un riesgo elevado de eventos trombóticos y complicaciones hemorrágicas, una estrategia de manejo que balancee la terapia antitrombótica y la prevención de sangrados es esencial. Por ello, la coordinación y comunicación entre cardiólogos y hematólogos son vitales para una atención integral y optimizada.^4,5

Para implementar estas recomendaciones, se proponen las siguientes estrategias:⁷

• Desarrollo de talleres y seminarios enfocados en la asociación entre TE y SCA para profesionales de la salud de emergencias.
• Inclusión de algoritmos de diagnóstico diferencial de SCA en las guías de manejo de emergencia, subrayando la TE como un factor relevante.
• Evaluación periódica y seguimiento de las prácticas de manejo en los departamentos de emergencia para asegurar la adhesión a las recomendaciones actuales y la mejora continua en el cuidado del paciente.

Este enfoque multidisciplinario y educativo no solo mejora los resultados de los pacientes con TE y SCA sino que también fortalece la capacidad de respuesta de los sistemas de salud ante estos casos complejos.^3,7

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Referencias

1. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Bellosillo B, et al. Essential thrombocythemia in young individuals: frequency and risk factors for vascular events and evolution to myelofibrosis in 126 patients. Leukemia. 2007​​ Jun;21(6):1218-23
2. Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, et al. Mutation-enhanced international prognostic systems for essential thrombocythemia and polycythemia vera. Br J Haematol. 2020​​ Apr;189(2):291-302.
3. Soucy-Ciguere MC, Turgeon P, Senechal M. What cardiologists should know about essential thrombocythemia and acute coronary syndrome. IMCRJ​​. Disponible en https://www.dovepress.com/what-cardiologists-should-know-about-essential-thrombocythemia-and-acu-peer-reviewed-fulltext-article-IMCRJ
4. Garcipérez de Vargas FJ, Ramírez Ariza MA, Sánchez Calderón P, et al. Acute coronary syndrome as the first manifestation of essential thrombocythaemia: A challenge for cardiologists. Clin Investig Arterioscler. 2020 May-Jun;32(3):126-128.
5. Passamonti F, Rumi E, Arcaini L, et al. Prognostic factors for thrombosis, myelofibrosis, and leukemia in essential thrombocythemia: a study of 605 patients. Haematologica. 2008 Nov;93(11):1645-51. https://www.haematologica.org/article/view/5068
6. Abdulkarim K, Ridell B, Johansson P et al. The impact of peripheral blood values and bone marrow findings on prognosis for patients with essential thrombocythemia and polycythemia vera. Eur J Haematol. 2011​​ Feb;86(2):148-55.
7. Buxhofer-Ausch V, Heibl S, Sliwa T, et al. Austrian recommendations for the management of essential thrombocythemia. Wien Klin Wochenschr. 2021​​.
8. Abello Polo V, Rosales C, Galvez K et al. (2021) Tratamiento citorreductor disponible en Colombia para la trombocitemia esencial. Revisión panorámica de la evidencia. 

Revista Colombiana de Hematología y Oncología.2021; 8 (1) 76-89.