Preguntas y respuestas sobre el manejo de la hipertensión arterial: 2023 ESH Guidelines

Las guías 2023 de la ESH introducen varios elementos conceptuales nuevos, abordan en profundidad temas previamente considerados.

Grafica 1. Algoritmo de manejo inicial de la HTA. Adaptado y traducido de referencia 1.

Tabla 1. Umbrales de presión arterial de la oficina para el inicio del tratamiento farmacológico

Metas de presión arterial en la población hipertensa general

La evidencia actual sugiere que el primer objetivo del tratamiento antihipertensivo debería ser reducir la presión arterial (PA) a menos de 140/90 mmHg en todos los pacientes. Si el tratamiento es bien tolerado, los valores de PA deberían apuntar a 130/80 mmHg o menos, aunque en algunas condiciones clínicas (por ejemplo, enfermedad renal crónica), la evidencia para este objetivo más bajo es incierta. Se recomienda que el tratamiento nunca apunte a valores de PA inferiores a 120/70 mmHg debido a la falta de evidencia consistente de que esto tiene un efecto protector adicional, el riesgo de introducir daño y el mayor riesgo de efectos secundarios, lo que lleva a la interrupción del tratamiento y un aumento de rebote en los eventos.

Las metas de PA para el tratamiento dependen en gran medida de dos grandes metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (RCT) que concluyeron que, en comparación con los valores de PA en tratamiento de 140 mmHg o más, los resultados fatales de enfermedades cardiovasculares, los resultados no fatales y la mortalidad por todas las causas se reducen a valores de PA en tratamiento dentro de 130-139 mmHg, pero se puede ver un beneficio incremental adicional cuando la PA se reduce al rango de 120-129 mmHg.

Por lo tanto, las pautas actuales reafirman sustancialmente los valores objetivo de PA para el tratamiento de la población hipertensa general recomendados por las pautas ESC/ESH 2018. Es decir, tener como objetivo una PA inferior a 140/80 mmHg en la mayoría de los pacientes hipertensos, conscientes de la evidencia de que esto ya representa la mayor parte del efecto protector del tratamiento para reducir la PA. Sin embargo, a pesar del beneficio incremental más pequeño, se debe hacer un esfuerzo para alcanzar un rango de PA de 120-129/70-79 mmHg, pero solo si el tratamiento es bien tolerado para evitar el riesgo de interrupción del tratamiento debido a eventos adversos, lo que podría compensar, en parte o completamente, la reducción incremental en los resultados cardiovasculares. Ver tabla 2.

Tabla 2. Objetivos de BP de oficina para el tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico: Las combinaciones fijas priman sobre la monoterapia

La mayoría de los pacientes necesitarán una terapia de combinación para alcanzar un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg. Aunque no hay ensayos clínicos aleatorios que comparen los principales resultados cardiovasculares entre la terapia de combinación inicial y la monoterapia, hay múltiples argumentos que respaldan la combinación de dos medicamentos antihipertensivos como el primer paso del tratamiento:

• La terapia de combinación inicial es invariablemente más efectiva en la reducción de la presión arterial que la monoterapia.
• La terapia de combinación inicial se asocia con una reducción más rápida de la presión arterial en comparación con la monoterapia.
• La terapia de combinación inicial resulta en un control más frecuente de la presión arterial después de 1 año en comparación con los pacientes con monoterapia inicial.

Los estudios muestran que el tratamiento inicial de combinación resultó en un menor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con la monoterapia inicial seguida del enfoque tradicional de atención escalonada. Teniendo esto en cuenta, se hacen las siguientes recomendaciones:

• En la mayoría de los pacientes, el tratamiento debe iniciarse con una combinación de dos medicamentos para mejorar la velocidad, eficiencia y previsibilidad del control de la presión arterial.
• Aunque se pueden usar varias combinaciones de dos medicamentos, las combinaciones preferidas deben ser un bloqueador del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) con un bloqueador de los canales de calcio (CCB) o un diurético tiazídico/similar a tiazida.
• Un bloqueador beta (BB) puede usarse en cualquier etapa de la combinación con cualquier medicamento de las otras clases de medicamentos principales como terapia médica dirigida por guías (GDMT) o en varias otras condiciones.
• La monoterapia inicial se recomienda para pacientes de muy alto riesgo con presión arterial normal alta, así como (por razones de precaución) para pacientes muy ancianos y frágiles. También puede considerarse en pacientes de bajo riesgo con hipertensión de etapa 1 cuya PAS está elevada de manera menos importante (<150 mmHg).
• Se debe usar una combinación de un bloqueador de SRAA + CCB + diurético tiazídico/similar a tiazida, si las combinaciones de dos medicamentos no logran controlar la presión arterial (a las dosis máximas toleradas) y un BB no está indicado.
• Independientemente de la elección inicial del tratamiento, en última instancia, la mayoría de los pacientes deberían estar en tratamiento combinado, utilizando combinaciones de medicamentos de dosis fija (SPC) siempre que sea posible.

Por último, es clave resaltar que las guías 2023 de la ESH dedican atención a las patologías concomitantes, entre otras a la dislipidemia. La hipertensión y la dislipidemia son condiciones comunes en la población general y a menudo coexisten, contribuyendo al riesgo cardiovascular de manera aditiva. Estas guías están alineadas con el concepto de tratamiento para reducir lípidos basado en el riesgo sugerido por las pautas de la ESC 2021 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares. Los adultos aparentemente sanos deben someterse a una evaluación de riesgo cardiovascular utilizando las herramientas SCORE2 o SCORE2-OP: 

• En pacientes de bajo riesgo, no se necesita un tratamiento específico excepto el consejo general sobre el estilo de vida. 
• Para los pacientes de prevención primaria de alto riesgo o muy alto riesgo, se recomienda inicialmente apuntar a un nivel de colesterol LDL por debajo de 2.6 mmol/l (100 mg/dl). Dependiendo del riesgo a 10 años y de por vida, las comorbilidades, la fragilidad y las preferencias del paciente, el objetivo final puede ser un nivel de colesterol LDL por debajo de 1.8 mmol/l (70 mg/dl) en pacientes de alto riesgo, y por debajo de 1.4 mmol/l (55 mg/dl) en pacientes de muy alto riesgo.

Calcule el riesgo de su paciente usando las Herramientas SCORE y SCORE-OP.

Haga clic en el nombre de las herramientas para acceder directamente.

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Referencias  

1. Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunström M, et al; Authors/Task Force Members:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21.
2. Fegers-Wustrow I, Wimbauer F, Halle M. The new ESC guidelines 2021 on prevention of cardiovascular diseases : Appeal for prevention. Herz. 2022 Feb;47(1):55-62.
3. Graham IM, Di Angelantonio E, Huculeci R; European Society of Cardiology’s Cardiovascular Risk Collaboration (CRC). New Way to "SCORE" Risk: Updates on the ESC Scoring System and Incorporation into ESC Cardiovascular Prevention Guidelines. Curr Cardiol Rep. 2022 Nov;24(11):1679-1684.
4. Claeys MJ, Mullens W, Vandekerckhove Y, et al. Summary of 2016 ESC guidelines on heart failure, atrial fibrillation, dyslipidaemia and cardiovascular prevention. Acta Cardiol. 2017 Dec;72(6):610-615.