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El manejo de la hipertensión arterial sigue siendo un pilar fundamental en la prevención de enfermedades cardiovasculares, lo que se refleja en las actualizaciones recientes de varias guías clínicas.
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha publicado sus guías de 2024, que incluyen innovaciones significativas en comparación con recomendaciones previas y de otras organizaciones internacionales. A continuación, se eligieron 20 parámetros de comparación sobre los que se presenta tanto las recomendaciones o “statements” de las guías ESC 2024 como un comparativo frente a las posiciones de otras guías que le preceden (1):
Definición y Clasificación de la Hipertensión
La nueva guía de la ESC 2024 mantiene la definición tradicional de hipertensión como una presión arterial ≥140/90 mmHg, pero introduce una categoría adicional denominada "Presión Arterial Elevada" para rangos de 120-139/70-89 mmHg (1). Esta clasificación busca identificar a pacientes en riesgo antes de que desarrollen hipertensión franca, lo que difiere de las guías de la American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA) de 2023, que definen la hipertensión desde ≥130/80 mmHg, eliminando categorías intermedias (2,3). La Organización Mundial de la Salud (OMS) también se alinea con ACC/AHA en su enfoque de definición más estricta (4).
Objetivo de Tratamiento
La guía ESC 2024 propone un objetivo de tratamiento de presión arterial sistólica entre 120-129 mmHg, siempre que el tratamiento sea bien tolerado (1). Esto marca una diferencia significativa con las guías ACC/AHA 2023, que recomiendan un objetivo único de <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes (2). Este enfoque más intensivo en las guías europeas busca reducir aún más los eventos cardiovasculares, una tendencia que también se observa en la OMS, aunque con un enfoque adaptado a contextos de atención primaria en países en desarrollo (4).
Iniciación del Tratamiento Farmacológico
La iniciación del tratamiento farmacológico en la guía ESC 2024 está recomendada para pacientes con presión arterial ≥140/90 mmHg, y en aquellos con presión ≥130/80 mmHg que presentan un alto riesgo cardiovascular (1). Este enfoque es similar a las guías de la ACC/AHA 2023, que recomiendan iniciar tratamiento en ≥130/80 mmHg, especialmente si el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) es alto (2). La OMS, por su parte, también sugiere la intervención temprana en estos niveles de presión arterial (4).
Terapia Combinada
La ESC 2024 enfatiza el uso de combinaciones de medicamentos en una sola pastilla para mejorar la adherencia al tratamiento (1). Las guías ACC/AHA 2023 también respaldan este enfoque, recomendando combinaciones terapéuticas, especialmente en pacientes afroamericanos (2). Este método no solo simplifica la administración de medicamentos, sino que también mejora la adherencia, un aspecto crucial en el manejo a largo plazo de la hipertensión (5).
Uso de Inhibidores de la ECA y ARBs
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARBs) siguen siendo pilares en el tratamiento de la hipertensión según la ESC 2024, especialmente en pacientes con comorbilidades como la diabetes o la enfermedad renal crónica (1). Este enfoque es congruente con las guías ACC/AHA 2023, que también recomiendan estos fármacos, aunque contraindican su uso simultáneo debido al riesgo de hiperpotasemia y deterioro de la función renal (2,3).
Diuréticos
Los diuréticos tiazídicos, como la clortalidona, son recomendados como parte de la terapia inicial o en combinación según la guía ESC 2024 (1). Las guías ACC/AHA 2023 también promueven el uso de diuréticos tiazídicos, especialmente en combinación con otros antihipertensivos para maximizar el control de la presión arterial (2). La OMS también reconoce el valor de los diuréticos en el manejo de la hipertensión, especialmente en escenarios de recursos limitados (4).
Bloqueadores de Canales de Calcio
La ESC 2024 recomienda el uso de bloqueadores de canales de calcio, como la amlodipina, en combinación con otros antihipertensivos, particularmente en pacientes con riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares (1). Este enfoque se refleja en las guías ACC/AHA 2023, que también promueven el uso de estos fármacos, destacando su eficacia en diversas poblaciones, incluyendo afroamericanos (2).
Beta-bloqueadores
Los beta-bloqueadores son recomendados en la guía ESC 2024 para pacientes con hipertensión que presentan insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria (1). Las guías ACC/AHA 2023 comparten esta recomendación, aunque sugieren precaución en su uso en pacientes sin estas comorbilidades, debido a sus efectos secundarios y posibles contraindicaciones (2,5).
Combinación Preferida de Fármacos
La combinación preferida en la guía ESC 2024 incluye inhibidores de la ECA o ARBs junto con diuréticos tiazídicos o bloqueadores de canales de calcio (1). Las guías ACC/AHA 2023 recomiendan una estrategia similar, pero con advertencias específicas sobre evitar combinaciones que puedan aumentar el riesgo de efectos adversos (2,5). La OMS también promueve combinaciones similares para asegurar un control eficaz de la hipertensión (4).
Monitorización de la Adherencia
La ESC 2024 promueve el uso de métodos objetivos, como la detección de medicamentos en sangre u orina, para evaluar la adherencia al tratamiento (1). Las guías ACC/AHA 2023 enfatizan la importancia de la adherencia, sugiriendo combinaciones en una sola pastilla para mejorarla (2). Esto se alinea con las recomendaciones de la OMS, que subraya la necesidad de adherencia estricta para un manejo efectivo de la hipertensión (4).
Suspensión en Pacientes Frágiles
La guía ESC 2024 introduce la recomendación de considerar la suspensión de antihipertensivos en pacientes ancianos o frágiles cuando la presión arterial desciende demasiado (1). Esta es una medida destinada a prevenir efectos adversos como la hipotensión ortostática, que puede ser perjudicial en esta población. Las guías ACC/AHA 2023 también sugieren ajustar el tratamiento en pacientes con fragilidad, destacando la importancia de balancear los beneficios y los riesgos del tratamiento intensivo (2,3). La OMS, por su parte, reconoce la necesidad de adaptar las estrategias de tratamiento en función de la fragilidad, aunque sus recomendaciones son menos detalladas en este aspecto (4).
Renal Denervation como Terapia Innovadora
Una de las novedades más destacadas en la guía ESC 2024 es la inclusión de la denervación renal como opción terapéutica en pacientes con hipertensión resistente (1). Esta intervención mínimamente invasiva se dirige a aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los tratamientos farmacológicos tradicionales. En contraste, las guías ACC/AHA 2023 aún no incluyen la denervación renal dentro de sus recomendaciones estándar, aunque reconocen la necesidad de más investigación para determinar su efectividad a largo plazo (2). La OMS no aborda este tratamiento en sus guías, centrándose más en las terapias farmacológicas convencionales (4).
Seguimiento y Monitorización Continua
La ESC 2024 recomienda un seguimiento anual para todos los pacientes con hipertensión controlada, con evaluaciones regulares de la presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular (1). Este enfoque es compartido por las guías ACC/AHA 2023, que también enfatizan la importancia de ajustes continuos en el tratamiento basado en la respuesta del paciente (2). La OMS subraya la necesidad de monitorización continua, especialmente en pacientes en entornos de atención primaria, donde el seguimiento puede ser un desafío logístico (4).
Tratamiento Individualizado
Un aspecto clave de la guía ESC 2024 es la personalización del tratamiento, ajustando los objetivos de presión arterial según la tolerancia y las características individuales de cada paciente, especialmente en aquellos con comorbilidades como diabetes o enfermedad renal crónica (1). Este enfoque está alineado con las recomendaciones de las guías ACC/AHA 2023, que también promueven un tratamiento personalizado basado en el perfil de riesgo de cada paciente (2,3). La OMS refuerza la importancia de la personalización, aunque sus directrices se enfocan más en el contexto de países con recursos limitados, donde las opciones de tratamiento pueden ser menos flexibles (4).
Optimización del Tiempo de Administración
La guía ESC 2024 recomienda que los pacientes tomen sus medicamentos antihipertensivos en el momento del día que mejor se adapte a su rutina, para mejorar la adherencia al tratamiento (1). Esto está en consonancia con las guías ACC/AHA 2023, que también destacan la importancia de la adherencia, independientemente del momento del día en que se tomen los medicamentos (2,3). La OMS enfatiza la adherencia al tratamiento, pero sus guías no ofrecen directrices específicas sobre el momento óptimo para la administración de medicamentos (4).
Manejo de Efectos Adversos
El manejo cuidadoso de los efectos adversos, como la hipotensión ortostática, es una prioridad en la guía ESC 2024, especialmente en pacientes mayores o con comorbilidades (1). Las guías ACC/AHA 2023 también subrayan la importancia de monitorear y manejar los efectos secundarios, especialmente en poblaciones vulnerables (2). La OMS, aunque menos detallada en este aspecto, reconoce la importancia de manejar los efectos adversos para mejorar la adherencia y la efectividad del tratamiento (4).
Monitorización Fuera del Consultorio
La ESC 2024 pone un fuerte énfasis en la monitorización de la presión arterial fuera del consultorio, recomendando tanto la medición en el hogar como la monitorización ambulatoria para un diagnóstico más preciso y un seguimiento del tratamiento más efectivo (1). Las guías ACC/AHA 2023 respaldan este enfoque, destacando los beneficios de la monitorización continua para evitar el "efecto de bata blanca" y ajustar el tratamiento según sea necesario (2,3). La OMS también apoya la monitorización fuera del consultorio, aunque reconoce los desafíos en la implementación en algunos contextos de recursos limitados (4).
Importancia de los Cambios en el Estilo de Vida
Tanto la guía ESC 2024 como las guías ACC/AHA 2023 destacan la importancia de los cambios en el estilo de vida como parte integral del manejo de la hipertensión (1,2). La reducción de la ingesta de sodio, el aumento de la actividad física y la moderación en el consumo de alcohol son componentes esenciales en ambas guías (3). La OMS también enfatiza la modificación del estilo de vida, particularmente en contextos donde los recursos para intervenciones farmacológicas pueden ser limitados (4).
Manejo en Pacientes con Comorbilidades
Finalmente, la guía ESC 2024 proporciona recomendaciones específicas para el manejo de la hipertensión en pacientes con comorbilidades, como la diabetes y la enfermedad renal crónica, ajustando el tratamiento según las necesidades individuales de cada paciente (1). Las guías ACC/AHA 2023 también abogan por un enfoque personalizado, teniendo en cuenta las comorbilidades y ajustando los objetivos de tratamiento en consecuencia (2). La OMS sigue una línea similar, aunque con un enfoque más general, orientado a entornos de atención primaria (4).
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Referencias
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ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, European Society of Cardiology (2024). Disponible en https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Elevated-Blood-Pressure-and-Hypertension
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2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guidelines for the Management of Hypertension. American College of Cardiology (ACC). Disponible en https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001168
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Harmonization of ACC/AHA and ESC/ESH BP/Hypertension Guidelines. American College of Cardiology (ACC). Disponible en https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2022/08/22/16/48/Harmonization-of-the-ACC-AHA
Guía de la OMS para el Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión. World Health Organization (2023). Disponible en https://www.evidencia.org/index.php/Evidencia/article/view/6984
