La hipertensión resistente es un fenómeno clínico que se caracteriza por la incapacidad de alcanzar los objetivos de presión arterial (tabla 1) a pesar de la utilización de un régimen óptimo de tres o más fármacos antihipertensivos, incluyendo invariablemente un diurético.
Este estado de resistencia al tratamiento implica no sólo un riesgo cardiovascular aumentado sino también un desafío para los médicos y sistemas de salud, para el cual se han podido determinar múltiples causas secundarias (tabla 2).1,2,3 En situaciones donde se logra un control de la presión arterial, pero se requiere el uso a veces de cuatro o más fármacos, el paciente también se considera dentro de esta categoría.4
Tabla 1. Objetivo de presión arterial según el riesgo inicial de enfermedad cardiovascular y método de medición de la presión arterial.
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Riesgo Cardiovascular |
Presión Arterial Objetivo en Consultorio |
Presión Arterial Objetivo con MAPA o en el Hogar |
|---|---|---|
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Mayor riesgo (ASCVD conocido, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, ≥65 años, o riesgo calculado a 10 años de ASCVD ≥10%) |
125 a 130/<80 mmHg |
120 a 125/<80 mmHg |
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Menor riesgo (ninguno de los factores anteriores) |
130 a 139/<90 mmHg |
125 a 135/<90 mmHg |
Tabla 2. Causas secundarias de hipertensión resistente
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Categoría |
Causas Secundarias de Hipertensión Resistente |
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Común |
Apnea obstructiva del sueño |
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Enfermedad parenquimatosa renal |
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Aldosteronismo primario |
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Estenosis de la arteria renal |
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Poco común |
Feocromocitoma |
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Enfermedad de Cushing |
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Hiperparatiroidismo |
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Coartación aórtica |
En el proceso diagnóstico de la hipertensión resistente es imprescindible validar la adherencia terapéutica y descartar factores de pseudorresistencia como la hipertensión de bata blanca y errores en la medición de la presión arterial. Se enfatiza la implementación del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y del automonitoreo domiciliario (AMPA), ambos extendidos a un período de 24 horas, como métodos fundamentales para una evaluación diagnóstica precisa, permitiendo así eliminar la variabilidad relacionada con la ansiedad en el consultorio y garantizar la fiabilidad de los valores obtenidos.5,6
La prevalencia estimada de la hipertensión resistente según las guías de la ESC/ESH es probablemente menor del 10% en pacientes tratados, tras aplicar una definición estricta y excluir causas de pseudorresistencia. 7 Sin embargo, en poblaciones específicas, como pacientes en diálisis, la prevalencia aparente de hipertensión resistente se estima entre el 18% y el 42%, aunque la prevalencia real en este grupo sigue siendo incierta debido a la falta de una evaluación rigurosa de la pseudorresistencia.8 Estos datos pueden complementar y contrastar con estudios previos que informan una prevalencia de alrededor del 14.8% en América del Norte y Europa, sugiriendo que la hipertensión resistente varía ampliamente dependiendo de la población y los criterios de diagnóstico utilizados.6 Los pacientes con hipertensión resistente verdadera presentan una carga significativa de enfermedades cardiovasculares, lo que refuerza la necesidad de estrategias terapéuticas eficaces y dirigidas.9
El manejo de la hipertensión resistente requiere una estrategia que incluye la identificación de causas secundarias, optimización de la terapia farmacológica y, cuando sea apropiado, la consideración de terapias más novedosas. Las guías de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2017 y la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) de 2018 ofrecen un enfoque alineado para el tratamiento, comenzando con cambios en el estilo de vida y progresando a través de un régimen de medicación escalonado y combinado.5 Ambas guías sugieren la adición de un antagonista de los receptores mineralocorticoides, preferentemente la espironolactona, como tratamiento de tercera línea si la presión arterial permanece sin control con la terapia triple convencional.4
Tabla 3. Líneas de tratamiento de la hipertensión resistente
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Línea de Tratamiento |
Clase Terapéutica |
Medicamento |
Posología Recomendada |
Referencias |
|---|---|---|---|---|
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Primera línea |
Diuréticos Tiazídicos |
Hidroclorotiazida |
12.5 mg25 mg diarios |
(Grassi et al., 2019)5 |
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Bloqueadores de los Canales de Calcio |
Amlodipino |
5 mg10 mg diarios |
(Grassi et al., 2019) 5 |
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Inhibidores del SRAA |
Valsartán |
80 mg320 mg diarios |
(Grassi et al., 2019) 5 |
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Segunda línea |
Betabloqueantes |
Bisoprolol |
5 mg20 mg diarios |
(Williams et al., 2015) 4 |
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Inhibidores de la Renina |
Aliskiren |
150 mg300 mg diarios |
(Dybiec et al., 2023) 6 |
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Tercera línea |
Antagonistas de los Receptores Mineralocorticoides |
Espironolactona |
25 mg50 mg diarios |
(Williams et al., 2015) 4 |
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Eplerenona |
25 mg50 mg diarios |
(Sheppard et al., 2017) 1 |
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Cuarta línea y más allá |
Antagonistas de los Receptores Mineralocorticoides (nuevos) |
Esaxerenone |
Dosis según ensayos clínicos |
(Lamirault et al., 2020)9 |
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Inhibidores de la Aldosterona Sintasa |
Baxdrostat |
Dosis según ensayos clínicos |
(Azzam et al., 2024)10 |
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Tratamientos Intervencionistas |
Procedimientos |
Denervación Renal |
(Azzam et al., 2024) 10 |
El tratamiento farmacológico de primera línea generalmente implica la combinación de inhibidores del sistema renina-angiotensina, bloqueantes de los canales de calcio y diuréticos (tabla 3). Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes continúa experimentando hipertensión resistente a pesar de estas combinaciones,1 por lo que se desarrolló el algoritmo americano de manejo de hipertensión resistente (gráfica 1).5 Además, las guías recomiendan la adición de la espironolactona, la cual ha mostrado ser efectiva en estudios como PATHWAY2.4 La adherencia a estas recomendaciones es crucial para maximizar las oportunidades de controlar la presión arterial y mitigar los riesgos asociados con la hipertensión resistente (gráfica 1).2
Gráfica 1. Algoritmo americano de manejo de la hipertensión resistente. Tomado y traducido de referencia 5.
En respuesta a la carga creciente de la hipertensión resistente, se están investigando y desarrollando nuevas terapias. La denervación renal, un procedimiento intervencionista que interrumpe las señales nerviosas simpáticas que contribuyen a la hipertensión, ha surgido como un enfoque prometedor, aunque los resultados iniciales han sido mixtos y se requiere más investigación para validar su eficacia y seguridad.10 Además, los avances en la comprensión de la patogénesis de la hipertensión resistente están allanando el camino para el desarrollo de fármacos dirigidos a mecanismos moleculares específicos, con varios candidatos actualmente en ensayos clínicos.6
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Referencias