Enfrentando la Hipertensión Resistente: Integración de Terapias Farmacológicas Clásicas y Emergentes

La hipertensión resistente es un fenómeno clínico que se caracteriza por la incapacidad de alcanzar los objetivos de presión arterial (tabla 1) a pesar de la utilización de un régimen óptimo de tres o más fármacos antihipertensivos, incluyendo invariablemente un diurético.

Este estado de resistencia al tratamiento implica no sólo un riesgo cardiovascular aumentado sino también un desafío para los médicos y sistemas de salud, para el cual se han podido determinar múltiples causas secundarias (tabla 2).^1,2,3 En situaciones donde se logra un control de la presión arterial, pero se requiere el uso a veces de cuatro o más fármacos, el paciente también se considera dentro de esta categoría.⁴

Tabla 1. Objetivo de presión arterial según el riesgo inicial de enfermedad cardiovascular y método de medición de la presión arterial.

Tabla 2. Causas secundarias de hipertensión resistente

En el proceso diagnóstico de la hipertensión resistente es imprescindible validar la adherencia terapéutica y descartar factores de pseudorresistencia como la hipertensión de bata blanca y errores en la medición de la presión arterial. Se enfatiza la implementación del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y del automonitoreo domiciliario (AMPA), ambos extendidos a un período de 24 horas, como métodos fundamentales para una evaluación diagnóstica precisa, permitiendo así eliminar la variabilidad relacionada con la ansiedad en el consultorio y garantizar la fiabilidad de los valores obtenidos.^5,6

La prevalencia estimada de la hipertensión resistente según las guías de la ESC/ESH es probablemente menor del 10% en pacientes tratados, tras aplicar una definición estricta y excluir causas de pseudorresistencia. ⁷ Sin embargo, en poblaciones específicas, como pacientes en diálisis, la prevalencia aparente de hipertensión resistente se estima entre el 18% y el 42%, aunque la prevalencia real en este grupo sigue siendo incierta debido a la falta de una evaluación rigurosa de la pseudorresistencia.⁸ Estos datos pueden complementar y contrastar con estudios previos que informan una prevalencia de alrededor del 14.8% en América del Norte y Europa, sugiriendo que la hipertensión resistente varía ampliamente dependiendo de la población y los criterios de diagnóstico utilizados.⁶   Los pacientes con hipertensión resistente verdadera presentan una carga significativa de enfermedades cardiovasculares, lo que refuerza la necesidad de estrategias terapéuticas eficaces y dirigidas.⁹

El manejo de la hipertensión resistente requiere una estrategia que incluye la identificación de causas secundarias, optimización de la terapia farmacológica y, cuando sea apropiado, la consideración de terapias más novedosas. Las guías de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2017 y la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) de 2018 ofrecen un enfoque alineado para el tratamiento, comenzando con cambios en el estilo de vida y progresando a través de un régimen de medicación escalonado y combinado.⁵ Ambas guías sugieren la adición de un antagonista de los receptores mineralocorticoides, preferentemente la espironolactona, como tratamiento de tercera línea si la presión arterial permanece sin control con la terapia triple convencional.⁴

Tabla 3. Líneas de tratamiento de la hipertensión resistente

El tratamiento farmacológico de primera línea generalmente implica la combinación de inhibidores del sistema renina-angiotensina, bloqueantes de los canales de calcio y diuréticos (tabla 3). Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes continúa experimentando hipertensión resistente a pesar de estas combinaciones,¹ por lo que se desarrolló el algoritmo americano de manejo de hipertensión resistente (gráfica 1).⁵ Además, las guías recomiendan la adición de la espironolactona, la cual ha mostrado ser efectiva en estudios como PATHWAY2.⁴ La adherencia a estas recomendaciones es crucial para maximizar las oportunidades de controlar la presión arterial y mitigar los riesgos asociados con la hipertensión resistente (gráfica 1).²

Gráfica 1. Algoritmo americano de manejo de la hipertensión resistente. Tomado y traducido de referencia 5.

En respuesta a la carga creciente de la hipertensión resistente, se están investigando y desarrollando nuevas terapias. La denervación renal, un procedimiento intervencionista que interrumpe las señales nerviosas simpáticas que contribuyen a la hipertensión, ha surgido como un enfoque prometedor, aunque los resultados iniciales han sido mixtos y se requiere más investigación para validar su eficacia y seguridad.¹⁰ Además, los avances en la comprensión de la patogénesis de la hipertensión resistente están allanando el camino para el desarrollo de fármacos dirigidos a mecanismos moleculares específicos, con varios candidatos actualmente en ensayos clínicos.⁶

¿Quieres conocer más sobre estos temas?, Aprenda más sobre la prevención, el diagnostico y el tratamiento de la hipertensión arterial y la dislipidemia en nuestro curso: Hipertensión y dislipidemia, dos enemigos con tratamiento.

Referencias  

1. Sheppard JP, Martin U, McManus RJ. Diagnosis and Management of Resistant Hypertension. Heart. 2017;Jun 29:[Epub ahead of print].
2. Camafort M, Kreutz R, Cho MC. Diagnosis and management of resistant hypertension. Heart. 2022;Jun 29:[Epub ahead of print].
3. Judd E, Calhoun DA. Apparent and true resistant hypertension: definition, prevalence and outcomes. J Hum Hypertens. 2014 Aug;28(8):4638. 
4. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drugresistant hypertension (PATHWAY2): a randomised, doubleblind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):205968.
5. Grassi G, Calhoun DA, Mancia G, et al. Resistant Hypertension Management: Comparison of the 2017 American and 2018 European High Blood Pressure Guidelines. Curr Hypertens Rep. 2019 Jul 18;21(9):67.
6. Dybiec J, Krzemińska J, Radzioch E, et al. Advances in the Pathogenesis and Treatment of Resistant Hypertension. Int J Mol Sci. 2023 Aug 18;24(16):12911.
7. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104 Ver
8. Georgianos PI, Agarwal R. Resistant Hypertension in Dialysis: Epidemiology, Diagnosis, and Management. J Am Soc Nephrol. 2024 Apr 1;35(4):505-514. Abstract. https://journals.lww.com/jasn/abstract/2024/04000/resistant_hypertension_in_dialysis__epidemiology,.15.aspx     
9. Lamirault G, Artifoni M, Daniel M, et al, Nantes University Hospital Working Group On Hypertension. Resistant Hypertension: Novel Insights. Curr Hypertens Rev. 2020;16(1):6172.
10. Azzam O, Nejad SH, Carnagarin R, et al. Taming resistant hypertension: The promise of novel pharmacologic approaches and renal denervation. Br J Pharmacol. 2024 Feb;181(3):319339.