Relación bidireccional entre enfermedades digestivas y enfermedades respiratorias: la ERGE

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección común que se caracteriza por el retorno del contenido gástrico al esófago. 

Además de los síntomas típicos de la ERGE, como la acidez estomacal y la regurgitación, también se ha observado una asociación entre la ERGE y los síntomas respiratorios, como la tos y las infecciones del tracto respiratorio superior. Esta relación se ha identificado ampliamente y es conocida como el reflejo esofágico-traqueobronquial (ver gráfica 1); pero adicionalmente, se ha podido establecer una relación “inversa” o “en sentido contrario” conocido como el reflejo traqueobronquial-esofágico (ver gráfica 2), donde a partir de las enfermedades respiratorias, se pueda explicar la asociación con diferentes patologías de las vías digestivas. Aunque la naturaleza exacta de esta relación no está completamente comprendida, se han propuesto varias teorías para explicarla:

Gráfica 1. Reflejo esofágico-traqueobronquial. Imagen traducida de referencia 1.

Gráfica 2. Reflejo traqueobronquial-esofágico. Imagen traducida de referencia 1.

• Reflujo inducido por la inflamación: Durante una infección respiratoria, la inflamación en las vías respiratorias superiores puede desencadenar un reflujo inducido por la inflamación en pacientes con ERGE. La inflamación puede afectar la función del esfínter esofágico inferior, que es responsable de prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Como resultado, se produce un aumento en la incidencia de reflujo ácido y no ácido durante las infecciones respiratorias.
• Mecanismos neurogénicos: Durante una infección respiratoria, se produce una estimulación excesiva de los receptores de tos en las vías respiratorias superiores. Esta estimulación puede desencadenar una respuesta neurogénica que involucra la liberación de neurotransmisores y mediadores químicos. Estos mediadores pueden actuar sobre los receptores de ácido en el esófago, provocando la liberación de neurotransmisores que estimulan los receptores de tos en las vías respiratorias y contribuyen a la tos asociada a la ERGE.
  • Uno de los receptores implicados en este reflejo es el receptor potencial vaniloide 1 (TRPV1), que se encuentra tanto en las vías respiratorias como en el esófago. El TRPV1 es sensible a diversos estímulos, incluyendo irritantes y productos químicos.
  • Entre los neurotransmisores implicados en el reflejo traqueobronquial-esofágico se encuentran la sustancia P, la bradicinina y el factor de crecimiento de los nervios. Estos neurotransmisores desempeñan un papel en la transmisión de señales entre las vías respiratorias y el esófago.
• Disfunción ciliar: Las infecciones respiratorias pueden alterar la función ciliar en las vías respiratorias, lo que dificulta la eliminación de la secreción y aumenta la retención de microorganismos. Esto puede conducir a un mayor riesgo de colonización bacteriana en el esófago y al desarrollo de reflujo bacteriano, lo cual puede exacerbar la ERGE y contribuir a los síntomas respiratorios.

Durante una infección del tracto respiratorio superior, la inflamación en las vías respiratorias superiores puede desencadenar un reflujo inducido por la inflamación en pacientes con ERGE. Esta inflamación puede afectar la función del esfínter esofágico inferior, que es responsable de prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Como resultado, se produce un aumento en la incidencia de reflujo ácido y no ácido en los pacientes con ERGE durante las infecciones respiratorias.

El reflujo inducido por la inflamación puede activar tanto el reflejo traqueobronquial-esofágico como el reflejo esofágico-traqueobronquial. En el reflejo traqueobronquial-esofágico, la comunicación desde las vías respiratorias hacia el esófago puede ocurrir a través de la liberación de sustancias inflamatorias y mediadores, como la histamina y las citoquinas. Estos mediadores pueden actuar sobre los receptores de ácido en el esófago, desencadenando la liberación de neurotransmisores que estimulan los receptores de tos en las vías respiratorias y provocan la tos asociada a la ERGE.

La presencia de infecciones respiratorias puede aumentar la frecuencia y la gravedad de los síntomas de la ERGE, incluyendo la tos. Además, la tos persistente en pacientes con infecciones respiratorias puede deberse a la combinación de factores inflamatorios en las vías respiratorias superiores y la presencia de ERGE. Es importante conocer que el tipo de contenido del reflujo puede revelar la naturaleza o el génesis de la enfermedad. En un estudio (Li X et al 2019) se evidenció el tipo de contenido de reflujo y como este varía si el origen es primariamente respiratorio o digestivo. En este estudio se encontró que si el origen es digestivo, hay mayor presencia de contenido altamente ácido en el reflujo distal. Por el contrario, si el origen es respiratorio, el reflujo distal tuvo en contenido en su mayoría débilmente ácido. Ver gráfica 3.

Gráfica 1. Tipo de contenido en el reflujo, según el origen. Imagen traducida de referencia 4.

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Referencias

1. Zhang L, Aierken A, Zhang M, et al. Pathogenesis and management of gastroesophageal reflux disease-associated cough: a narrative review. J Thorac Dis. 2023 Apr 28;15(4):2314-2323.
2. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):80S-94S.
3. Jaspersen D, Kulig M, Labenz J, et al. Prevalence of extra-oesophageal manifestations in gastro-oesophageal reflux disease: an analysis based on the ProGERD Study. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jun 15;17(12):1515-20.
4. Li X, Lin S, Wang Z,. Gastroesophageal reflux disease and chronic cough: A possible mechanism elucidated by ambulatory pH-impedance-pressure monitoring. Neurogastroenterol Motil. 2019 Dec;31(12):e13707.