Hasta el 80% de los pacientes experimentan dolor moderado a severo en las primeras 24–72 horas tras una intervención quirúrgica, y entre el 10% y el 15% desarrollan dolor crónico postquirúrgico [1].
Este fenómeno no es inevitable; refleja la persistencia de enfoques analgésicos unimodales y la subutilización de estrategias preventivas. El manejo deficiente se asocia con mayor morbilidad, estancia hospitalaria prolongada, reingresos y costos directos e indirectos significativos [1,2].
El dolor periquirúrgico surge de una cascada neuroinflamatoria compleja. La lesión tisular activa nociceptores periféricos, liberando prostaglandinas, citocinas (IL-1β, TNF-α) y factores de crecimiento que inducen sensibilización periférica. Paralelamente, se produce sensibilización central en la médula espinal, con facilitación glutamatérgica y disfunción de las vías inhibitorias descendentes serotoninérgicas y noradrenérgicas [2]. Esta plasticidad neuronal explica por qué el dolor puede persistir más allá de la cicatrización tisular y por qué los opioides solos resultan insuficientes [1].
La analgesia multimodal —definida como la combinación de agentes con mecanismos complementarios— permite atacar distintos eslabones de esta cascada, reduciendo la dosis de cada fármaco y minimizando efectos adversos [3,4].
La educación del paciente, la optimización del estado basal y la administración profiláctica de acetaminofén o gabapentina (en alto riesgo de neuropatía) son fundamentales. Además, intervenciones no farmacológicas como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) han demostrado reducir la ansiedad y la percepción del dolor anticipado [5]. La terapia cognitivo-conductual y técnicas de relajación también mejoran los desenlaces al abordar el componente psicológico del dolor [5].
La anestesia regional (bloqueos neuraxiales o periféricos) y la infiltración local multiplanar con anestésicos locales prolongados son pilares. Estas técnicas reducen la necesidad de opioides intraoperatorios y modulan la sensibilización central desde el inicio [2,4]. La crioterapia aplicada durante la cirugía también reduce la inflamación local y el edema, con efecto analgésico aditivo [6].
La combinación de acetaminofén + AINEs constituye la base de la analgesia oral. Los opioides deben reservarse para rescate, en dosis bajas y por tiempo limitado. Adjuntamente, la crioterapia local reduce el edema y la inflamación, con un efecto analgésico aditivo respaldado por metaanálisis [6]. La TENS también se ha mostrado eficaz en este período, reduciendo el consumo de opioides en hasta un 30% [5].
La rehabilitación temprana, combinada con TENS o estimulación transcutánea, previene la inmovilización y la cronificación del dolor [5]. El uso continuo de gabapentinoides en pacientes con riesgo de dolor neuropático reduce significativamente la transición a dolor crónico [3].
La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda explícitamente la analgesia multimodal como estándar de cuidado perioperatorio, con énfasis en la combinación de acetaminofén, AINEs y, si es necesario, opioides de rescate [2]. La Faculty of Pain Medicine refuerza esta recomendación, destacando que la reducción del consumo de opioides no solo mejora la seguridad, sino que acelera la recuperación funcional [1].
Un metaanálisis reciente (Park et al 2021) demostró que la crioterapia continua reduce el consumo de opioides en un 30% y mejora la movilidad precoz en cirugías mayores [6]. Por su parte, un ensayo aleatorizado controlado (GAP trial) evaluó el uso de gabapentina como coadyuvante en regímenes multimodales y encontró una reducción significativa en el dolor agudo y en la incidencia de dolor crónico a los 3 meses, especialmente en cirugías con alto riesgo de daño neurológico [3].
La TENS ha demostrado eficacia consistente en múltiples tipos de cirugía. Un metaanálisis de 38 estudios (más de 3000 pacientes) mostró que la TENS reduce significativamente el dolor en reposo y al movimiento, disminuye el consumo de morfina en 15 mg promedio y reduce la incidencia de náuseas y prurito postoperatorio [5]. Además, la implementación de regímenes multimodales reduce la duración de la estancia hospitalaria en un promedio de 1.8 días en cirugías mayores (colorectal, torácica, ortopédica), independientemente del tipo de anestesia utilizada [4].
A pesar de la sólida evidencia, la implementación de la analgesia multimodal sigue siendo heterogénea. Las principales barreras incluyen falta de protocolos institucionales, miedo a los efectos adversos de los AINEs o gabapentinoides, y la persistencia de la cultura opioide-céntrica [1,4]. La solución radica en la integración de estas estrategias en rutas clínicas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), con monitoreo de indicadores como consumo de opioides, tiempo de movilización y satisfacción del paciente [4].
La integración temprana de estrategias multimodales no es opcional; es un componente esencial del cuidado perioperatorio moderno. Como lo demuestran las guías del NICE y la Faculty of Pain Medicine, este enfoque reduce el consumo de opioides en más del 50%, mejora la movilidad precoz y disminuye el riesgo de dolor crónico postquirúrgico [1,2]. En una era de crisis de opioides y demanda de recuperación acelerada, esta estrategia representa el estándar ético y clínico del siglo XXI.
Referencias