Mecanismos fisiopatológicos de HIV e hipertensión arterial

Los adultos infectados por el VIH que reciben terapia antirretroviral (TAR) tienen una mayor prevalencia de hipertensión en comparación con las personas no infectadas por el VIH. 

Un metanálisis reciente (Xu Y, 2017) de datos de todo el mundo demostró que el 35% de todos los adultos infectados por el VIH que reciben TAR tienen hipertensión, en comparación con un 30% en adultos no infectados por el VIH. Y, entre las personas mayores de 50 años tratadas con terapia antirretroviral, más del 50% tiene hipertensión. Por otro lado, los adultos infectados por el VIH con hipertensión tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas que los adultos no infectados por el VIH con hipertensión o los adultos infectados por el VIH con presión arterial normal.^1,2,3

Gráfica 1. Mecanismos relacionados con hipertensión en pacientes con VIH con TAR

Se ha podido determinar que los mecanismos fisiopatológicos, aunque semejantes, inciden de forma diferencial a la población en general y los pacientes VIH positivo que reciben TAR. Ver tabla 1.^2,4,5

La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempeña un papel crucial en la regulación de la presión arterial. En pacientes con VIH que reciben terapia antirretroviral, se ha observado un aumento en la activación del SRAA, lo que contribuye al desarrollo de la hipertensión arterial. La infección por VIH en sí misma puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica y alterar la regulación del SRAA. Además, ciertos antirretrovirales, como los inhibidores de la proteasa, pueden inhibir la degradación de la angiotensina II, un potente vasoconstrictor, lo que contribuye aún más a la vasoconstricción y al aumento de la presión arterial. Además, la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) por algunos antirretrovirales puede llevar a la acumulación de angiotensina II y a una mayor activación del SRAA.²

Por otro lado, la activación del SRAA también puede estar relacionada con la retención de sodio y agua, lo que contribuye al aumento de la presión arterial en pacientes con VIH que reciben terapia antirretroviral. La angiotensina II estimula la liberación de aldosterona, una hormona que promueve la reabsorción de sodio en los riñones y la excreción de potasio. Esto lleva a un aumento en la retención de sodio y agua, lo que resulta en un mayor volumen de sangre y, por lo tanto, en un aumento de la presión arterial. Incluso se ha evidenciado que, algunos antirretrovirales, como los inhibidores de la proteasa, pueden inducir resistencia a la insulina, lo que puede aumentar la reabsorción de sodio en los túbulos renales y contribuir aún más a la retención de sodio y agua.^2,5

Tabla 1. Mecanismos fisiopatológicos y su acción según población

Otro mecanismo relacionado con la activación del SRAA en la hipertensión arterial en pacientes con VIH y TAR es la estimulación del sistema nervioso simpático. La angiotensina II, a través de sus receptores AT1, puede activar el sistema nervioso simpático, lo que resulta en vasoconstricción periférica y aumento de la frecuencia cardíaca. La disfunción del sistema nervioso autónomo en pacientes con VIH y terapia antirretroviral también puede estar asociada con alteraciones en la barorreflexividad, que es la capacidad del organismo para regular la presión arterial en respuesta a cambios en la presión arterial sistémica. Estudios han demostrado una disminución en la sensibilidad de los barorreceptores en estos pacientes, lo que afecta la capacidad del organismo para ajustar la presión arterial de manera adecuada. Esto puede contribuir a la persistencia de la hipertensión arterial y dificultar su control.²

Por otro lado, La liberación de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina-6 (IL-6) y la interleucina-1 beta (IL-1β), se ha asociado con la hipertensión arterial en pacientes con VIH. Estas citocinas tienen efectos directos en la vasculatura, promoviendo la vasoconstricción, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la disfunción endotelial. Además, la activación del sistema inmunitario innato puede desencadenar la liberación de moléculas de adhesión y la migración de células inflamatorias hacia la pared vascular, lo que contribuye al proceso inflamatorio y al desarrollo de hipertensión arterial. La inflamación crónica también puede desempeñar un papel en la alteración del equilibrio entre la producción de óxido nítrico y las especies reactivas de oxígeno (ERO). La liberación de citocinas inflamatorias puede inducir la producción excesiva de ERO, lo que a su vez disminuye la disponibilidad de óxido nítrico y contribuye a la disfunción endotelial. Por si fuera poco, las ERO pueden activar la cascada de la angiotensina II y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, promoviendo la vasoconstricción y el aumento de la presión arterial. La inflamación crónica y el estrés oxidativo en conjunto pueden agravar la disfunción endotelial y el remodelado vascular, exacerbando la hipertensión arterial en pacientes con VIH y terapia antirretroviral.^4,5

En cuanto al nivel tisular, la disfunción endotelial en pacientes con VIH y terapia antirretroviral no solo se limita a la alteración de la producción de óxido nítrico y especies reactivas de oxígeno, sino que también implica la disminución de la disponibilidad de moléculas vasodilatadoras como la prostaciclina y el factor hiperpolarizante derivado del endotelio. Estos mediadores endoteliales juegan un papel crucial en la regulación del tono vascular y la función de las células musculares lisas vasculares. La disminución de su producción y acción contribuye a la vasoconstricción y al aumento de la resistencia vascular periférica, lo que resulta en hipertensión arterial.^2,4,5

Como factores agravantes encontramos los daños en la función renal y de otros órganos, así como la aparición de las alteraciones metabólicas, como la dislipidemia y la resistencia a la insulina, las cuales desempeñan un papel significativo en el desarrollo de hipertensión arterial en pacientes con VIH que reciben terapia antirretroviral. Estas condiciones pueden ser el resultado de cambios en el metabolismo de los lípidos y los carbohidratos, así como de los efectos adversos de ciertos medicamentos antirretrovirales.²

Es así como se ha podido recabar información de los múltiples factores que permiten o favorecen la asociación de TAR en pacientes con VIH y la hipertensión arterial. El actual conocimiento ha permitido el desarrollo de estrategias de prevención, como el uso temprano de medicamentos, que eviten la aparición de complicaciones, ante un proceso hasta ahora inevitable por las razones ya expuestas. 

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Referencias 

1. 1. Xu Y, Chen X, Wang K. Global prevalence of hypertension among people living with HIV: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Society of Hypertension. 2017;11(8):530–540.
   2. Fahme SA, Bloomfield GS, Peck R. Hypertension in HIV-Infected Adults: Novel Pathophysiologic Mechanisms. Hypertension. 2018 Jul;72(1):44-55.
   3. Isaac Derick K, Khan Z. Prevalence, Awareness, Treatment, Control of Hypertension, and Availability of Hypertension Services for Patients Living With Human Immunodeficiency Virus (HIV) in Sub-Saharan Africa (SSA): A Systematic Review and Meta-analysis. Cureus. 2023 Apr 11;15(4):e37422.
   4. Nduka CU, Stranges S, Sarki AM, et al. Evidence of increased blood pressure and hypertension risk among people living with HIV on antiretroviral therapy: a systematic review with meta-analysis. J Hum Hypertens. 2016 Jun;30(6):355-62.
   5. The epidemiology, mechanisms, diagnosis and treatment of cardiovascular disease in adult patients with HIV. Henning RJ, Greene JN. Am J Cardiovasc Dis. 2023 Apr 15;13(2):101-121.