La vitamina D ha sido tradicionalmente reconocida por su papel en el metabolismo fosfocálcico, sin embargo, investigaciones recientes han ampliado su espectro fisiológico, demostrando una influencia directa sobre la homeostasis ósea, la masa muscular y la prevención de caídas, especialmente en adultos mayores.
Organizaciones Patrocinadoras: American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) y 11 organizaciones colaboradoras.
Objetivo: Actualizar el conocimiento para todos los clínicos de atención primaria y especialistas que manejan la hipertensión en adultos, reemplazando la guía de 2017.
Metodología: Búsqueda exhaustiva de literatura de diciembre de 2023 a junio de 2024, incluyendo estudios publicados desde febrero de 2015 en inglés, con consideración de estudios adicionales hasta enero de 2025.
Organizaciones Patrocinadoras: European Society of Cardiology (ESC), respaldada por la European Society of Endocrinology (ESE) y la European Stroke Organisation (ESO).
Objetivo: Una nueva guía que actualiza la de 2018 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión, con un mayor enfoque en los resultados de enfermedades cardiovasculares (ECV) y no solo en la reducción de la PA.
Metodología: Estrictos protocolos de desarrollo de guías de la ESC, incluyendo rotación temporal de presidentes, diversidad de miembros, límites de coautoría, políticas de declaración de conflictos de interés financieros (pagos personales de la industria <10 000 euros/año), votación anónima y revisión externa.
Normal
Elevada
Hipertensión estado 1
Hipertensión estado 2 para la prevención y el tratamiento.
Introduce la nueva terminología de “hipertensión grave” para reemplazar a la “urgencia hipertensiva”.
No elevada (<120/70 mm Hg)
Elevada (120–139/70–89 mm Hg)
Hipertensión (≥140/90 mm Hg).
Mantiene la definición tradicional de hipertensión (≥140/90 mm Hg) como el umbral donde el tratamiento farmacológico ofrece un beneficio neto.
Evita los términos “normal” u “óptimo” para PA <120/70 mm Hg, ya que el riesgo de ECV sigue aumentando continuamente.
Recomienda el uso de calculadoras cardiovasculares PREVENT (Predicting Risk of CVD EVENTs) para estimar el riesgo de ECV a 10 años en adultos con hipertensión sin ECV clínica.
PREVENT es superior a otras calculadoras de riesgo, aplicable a adultos de 30 a 79 años, incluye la terapia con estatinas, la función renal y el índice de privación social (SDI).
Enfatiza una evaluación de riesgo de ECV para guiar las decisiones de tratamiento farmacológico.
Recomienda las escalas SCORE2 (40-69 años) o SCORE2-OP (≥70 años) para predecir el riesgo de ECV fatal y no fatal a 10 años.
Para un riesgo de ECV a 10 años ≥10% se justifica tratamiento en la categoría de PA elevada.
Considera modificadores de riesgo no tradicionales (ej. calcio coronario, ultrasonido carotídeo/femoral, velocidad de onda de pulso) para reclasificar el riesgo, especialmente en pacientes con riesgo límite o jóvenes (<40 años).
Umbrales:
≥140/90 mm Hg: todos los adultos se benefician de tratamiento.
≥130/80 mm Hg: iniciar medicación si hay ECV clínica, diabetes, ERC o riesgo ≥7.5% (PREVENT).
Objetivos: PAS <130 mm Hg y PAD <80 mm Hg. En diabetes tipo 2, PAS <130 mm Hg, con estímulo a <120 mm Hg.
Umbrales:
≥140/90 mm Hg: iniciar tratamiento inmediato.
PA elevada (130–139/80–89 mm Hg): tras 3 meses de estilo de vida si hay alto riesgo (ECV, HMOD, diabetes, ERC moderada/grave, HF, riesgo ≥10% con SCORE2).
Objetivos: PAS 120–129 mm Hg y PAD 70–79 mm Hg en la mayoría, si se tolera.
Más flexibles en ≥85 años, fragilidad, hipotensión ortostática. Rechaza la curva J, favoreciendo control intensivo.
Estado 2 HTN: terapia DUAL con 2 fármacos en SPC.
Estado 1 con riesgo: monoterapia razonable.
1ª línea: diuréticos tiazídicos like, calcioantagonistas, BRA II, iECAs.
Terapia de combinación de 2 fármacos a dosis fijas como inicio en la mayoría.
Betabloqueantes no 1ª línea (menos efectivos en ACV).
Estilo de vida: peso, sodio, potasio.
Intervenciones respiratorias reducen PAS/PAD en ~5/3 mm Hg.
Enfoque en cese de tabaco (Clase I), restricción sodio 2g.
Ejercicio: 150 min moderado o 75 min vigoroso + resistencia 2-3 veces/semana.
No requieren ECA para recomendación Clase I.
Hipertensión resistente: cribado de aldosteronismo primario.
Embarazo: evitar atenolol, iECA, BRA II, inhibidores renina, nitroprusiato, MRA.
ECV: en hemorragia intracerebral, titulación cuidadosa PA.
HMOD: creatinina, TFGe, UACR, ECG en todos. Cribado en <40 años con PA elevada.
Ancianos/frágiles: objetivos más laxos.
Perioperatorio: reconoce importancia del control.
Equipos de atención con médicos, enfermeras, farmacéuticos, dietistas, TIS.
Recomendación Clase I para equipos multidisciplinares y telesalud.
Atención centrada en el paciente y comunicación efectiva.
Tabla 1. Comparativa: Diferencias y Similitudes Clave
| Característica | AHA/ACC 2025 HTN Guideline | ESC 2024 HTN Guideline |
|---|---|---|
| Enfoque Geográfico | Centrado en EE. UU., pero aplicable globalmente | Centrado en Europa |
| Clasificación PA | Normal, elevada, estado 1, estado 2. Nueva terminología: "hipertensión grave". | No elevada, elevada, hipertensión. Mantiene ≥140/90 mmHg como hipertensión. Evita "normal"/"óptimo" para PA muy baja. |
| Herramienta Riesgo ECV | Calculadora PREVENT (≥7.5% de riesgo a 10 años para tratamiento)*. | SCORE2/SCORE2-OP (≥10% de riesgo a 10 años para tratamiento). Enfatiza modificadores de riesgo no tradicionales y HMOD para reclasificación. |
| Inicio Farmacológico | Hipertensión ≥140/90 mmHg siempre. ≥130/80 mmHg si ECV clínica, diabetes, ERC o riesgo ≥7.5% (PREVENT). | Hipertensión ≥140/90 mmHg siempre. PA elevada (130-139/80-89 mmHg) solo después de 3 meses de estilo de vida, si ECV de alto riesgo o riesgo ≥10% (SCORE2/SCORE2-OP). |
| Objetivo PA | Generalmente <130/80 mmHg. Fomenta <120 mmHg PAS en diabetes tipo 2. | Objetivo inicial 120-129/70-79 mmHg si se tolera. Objetivos más laxos (<140/90 mmHg) en ≥85 años, fragilidad, hipotensión ortostática sintomática. Rechaza el concepto de la curva J para los límites inferiores. |
| Estrategia Inicial Farmacológica | 2 fármacos en una sola tableta para estado 2 HTN (≥140/90 mmHg). Monoterapia razonable para estado 1 HTN con riesgo. | 2 fármacos en combinación de dosis fija para la mayoría de la hipertensión. |
| Betabloqueantes 1ª Línea | En algunos ptes puede ser recomendados como agentes iniciales (junto a otros). | No considerados de primera línea debido a la falta de nueva evidencia y menor prevención de accidentes cerebrovasculares. |
| Potasio (Clase Rec.) | Implícitamente más fuerte (basado en 2017). | Clase IIa (menos fuerte) debido a datos limitados de ensayos de resultados. |
| HMOD | ECG para subclínica, ecocardiografía y CAC para riesgo refinado. | Recomendaciones de Clase I para pruebas de HMOD de rutina (creatinina, TFGe, UACR, ECG). Cribado de HMOD en jóvenes (<40). |
| Equipo Multidisciplinario | Promueve equipos (enfermeras, farmacéuticos, etc.). | Recomendación Clase I para enfoques multidisciplinares, incluyendo transferencia de tareas segura de los médicos. |
| Conflictos de Interés | Políticas rigurosas. | Políticas más estrictas (ej. pagos <10 000 euros/año de la industria para miembros del grupo de trabajo). |
| Manejo Perioperatorio | Remite a su guía específica (AHA/ACC 2024 Perioperative). | Aborda el manejo de la hipertensión en embarazo y ciertas comorbilidades cardíacas, pero no se centra en la cirugía no cardíaca como la guía AHA/ACC específica. |
| Algoritmo farmacológico | Tratamiento escalonado Terapia dual dosis fijas bajas: BRA II más un diurético o un calcioantagonista. Excepción: Monoterapia inicial preferida para PA elevada (120/70–139/89 mmHg), fragilidad moderada-severa, hipotensión ortostática sintomática o edad ≥85 años. SI no mejora de 1 a 3 meses usar terapia triple dosis fija en una sola tableta. |
*https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-risk-calculator/prevent-calculator
Tabla 2. Otras diferencias (Componente Dietético)
| Componente Dietético | 2025 AHA/ACC Guidelines (Jones et al.) | 2024 ESC Guidelines (McCarthy et al., McEvoy et al.) |
|---|---|---|
| Sodio | El objetivo óptimo es <2300 mg/día (menos de 2.3 gramos/día), pero se debe aspirar a un límite ideal de <1500 mg/día (menos de 1.5 gramos/día). | Se recomienda restringir la ingesta total de sodio a aproximadamente 2 gramos por día o menos (equivalente a unos 5 gramos o una cucharadita de sal por día), donde sea posible. |
| Alcohol | Se recomienda abstenerse o limitar la ingesta de alcohol a ≤1 bebida al día para las mujeres y ≤2 bebidas al día para los hombres. Una bebida estándar se define como 12 a 14 gramos de alcohol. | Se recomienda que los hombres y las mujeres se mantengan dentro del límite superior de 100 gramos de alcohol puro por semana. Se señala que lo más saludable es evitar el alcohol por completo, si es posible. Una bebida estándar equivale a 8-14 gramos de alcohol. |
| Potasio | El objetivo óptimo para la ingesta de potasio es 3500-5000 mg/día (3.5-5 gramos/día) a través de la dieta. La suplementación moderada de potasio se define como <80 mmol/día (<80 mEq/día). | 3.5 gramos por día (aproximadamente 90 mmol/día) de potasio dietético. En pacientes con hipertensión sin enfermedad renal crónica (CKD) moderada a avanzada y con alta ingesta diaria de sodio, se debe considerar un aumento de la ingesta de potasio en 0.5 a 1.0 gramos por día. |
1. Medición Precisa de la PA: Ambas guías subrayan la necesidad de mediciones de PA estandarizadas y precisas en la consulta, complementadas con mediciones fuera de la consulta (MAPA o AMPA) para confirmar el diagnóstico y monitorear el tratamiento.
2. Evaluación de Riesgo Individualizada: Es crucial utilizar las herramientas de evaluación de riesgo recomendadas por la guía de su región (PREVENT en EE. UU. o SCORE2/SCORE2-OP en Europa) para estratificar a los pacientes. Esto informa cuándo y con qué intensidad iniciar el tratamiento.
3. Decisiones de Tratamiento Basadas en el Riesgo y el Contexto:
○ Para la hipertensión confirmada (≥140/90 mmHg), iniciar intervenciones de estilo de vida y farmacológicas de manera oportuna.
○ Considerar el tratamiento farmacológico en la categoría de PA "elevada" o "estado 1" si el paciente tiene un riesgo de ECV suficientemente alto, después de un período de intervenciones de estilo de vida si lo sugiere la guía ESC.
○ Considerar la terapia de combinación de entrada (SPC preferiblemente) para la mayoría de los pacientes con hipertensión (ESC) o con hipertensión estado 2 (AHA/ACC) para mejorar el control y la adherencia.
○ Establecer objetivos de PA claros, pero flexibles: Aspirar a objetivos más bajos (ej. 120-129/70-79 mmHg según ESC o <130/80 mmHg según AHA/ACC) si se toleran. Sin embargo, adaptar estos objetivos para pacientes ancianos, frágiles o con hipotensión ortostática sintomática, donde la seguridad es primordial.
4. Enfasis en el Estilo de Vida: Aconsejar de forma integral sobre la dieta (ej. DASH), el ejercicio (incluyendo el entrenamiento de resistencia), la reducción del consumo de sodio, la ingesta de potasio y el cese del tabaquismo.
5. Cribado de Hipertensión Secundaria: Mantener un alto índice de sospecha para causas secundarias de hipertensión, especialmente en casos de hipertensión resistente. El cribado de aldosteronismo primario, incluso sin hipopotasemia, es crucial.
6. Manejo de Comorbilidades y Poblaciones Especiales: Seguir las recomendaciones específicas para el manejo de la hipertensión en diabetes, ERC, embarazo o pacientes jóvenes, ajustando las opciones de medicación y los objetivos según sea necesario.
7. Colaboración y Tecnología: Fomentar el cuidado en equipo con otros profesionales de la salud y utilizar las herramientas de telesalud y automonitorización para mejorar el control de la PA y la adherencia del paciente.
8. Comunicación Centrada en el Paciente: Involucrar a los pacientes, y a sus familiares en la toma de decisiones compartida, explicando claramente los riesgos y beneficios del tratamiento y abordando sus preocupaciones sobre la medicación o consecuencias de hipertension mal controlada.
9. Evitar la inercia terapéutica: Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 y las directrices de la Asociación Americana del Corazón (AHA)/Colegio Americano de Cardiología (ACC) de 2025 abordan, la inercia terapéutica, que se refiere a la falta de inicio o intensificación del tratamiento de la hipertensión cuando está indicado. Por ejemplo, Si la PA no está controlada después de 1 a 3 meses de tratamiento inicial con la terapia dúal, se debe pasar a Terapia de Triple Combinación a Dosis Bajas (Clase I)
10. Elección del tratamento: Hipertensión resistente, se prefieren combinación con diuréticos tipo tiazida-like debido a su mayor eficacia
En resumen, aunque existen diferencias en la clasificación, las herramientas de evaluación de riesgo y los umbrales/objetivos de tratamiento, ambas guías buscan la individualización y personalización del tratamiento y el uso de estrategias basadas en la evidencia para mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con presión arterial elevada e hipertensión. La clave para el médico es entender estas diferencias y aplicar las recomendaciones más adecuadas al contexto y las características de cada paciente.
Referencias