Dolor Neuropático Central vs. Periférico

El dolor neuropático surge a partir de mecanismos fisiopatológicos distintos que determinan su evolución clínica y respuesta al tratamiento.

En el dolor neuropático central, la reorganización maladaptativa de las redes neuronales y la hiperexcitabilidad en la médula espinal y el cerebro generan una amplificación sostenida del dolor, incluso en ausencia de un estímulo periférico evidente (1-3). En contraste, el dolor neuropático periférico se caracteriza por una disfunción en los nervios periféricos, donde la desmielinización, la degeneración axonal y la sobreexpresión de canales de sodio y calcio generan una activación anómala de los nociceptores (4-6). Estas diferencias estructurales y funcionales, como se observa en la Tabla 1, incluyen variaciones en los neurotransmisores involucrados, la sensibilización nociceptiva y la respuesta a estímulos externos, lo que justifica la necesidad de estrategias terapéuticas diferenciadas según el tipo de dolor neuropático (7-10).

Tabla 1. Comparación de Fisiopatología del Dolor Neuropático Central vs. Periférico (Referencias: 4-10)

El dolor neuropático presenta manifestaciones clínicas heterogéneas que varían en función de su origen central o periférico. Aunque ambos tipos de dolor comparten síntomas característicos como la alodinia y la hiperalgesia, la distribución del dolor, su intensidad, su respuesta a estímulos y los déficits sensoriales asociados son diferentes, lo que permite establecer un diagnóstico diferencial preciso y orientar las estrategias terapéuticas de manera más efectiva (3).

Las diferencias en la localización y distribución del dolor neuropático son fundamentales para su diagnóstico. En el caso del dolor neuropático central, los pacientes refieren una sintomatología más difusa y menos localizada, que puede abarcar áreas extensas e incluso cruzar la línea media, como se observa en el síndrome talámico post-ictus o en el dolor asociado a lesiones medulares (4). Por el contrario, el dolor neuropático periférico suele presentarse de manera bien delimitada en la región inervada por el nervio afectado, como ocurre en la neuropatía diabética o en la neuralgia postherpética, donde la distribución del dolor sigue un patrón anatómico específico (5).

El tipo de dolor predominante también varía según su origen. En el dolor neuropático central, los pacientes describen sensaciones de quemazón, punzadas o disestesias persistentes, lo que refleja la hiperexcitabilidad neuronal y la reorganización maladaptativa en las estructuras centrales (6). En cambio, el dolor neuropático periférico suele manifestarse con episodios de dolor urente, lancinante o en forma de descargas eléctricas, asociados a la disfunción de los nervios periféricos y a la activación desregulada de los nociceptores lesionados (7).

La respuesta a estímulos externos también difiere entre ambos tipos de dolor. En el dolor neuropático central, el dolor puede exacerbarse sin necesidad de un desencadenante periférico evidente, debido a la amplificación de las señales nociceptivas en la médula espinal y el cerebro (8). En cambio, en el dolor neuropático periférico, los síntomas suelen ser agravados por estímulos táctiles, térmicos o mecánicos, lo que se traduce en hipersensibilidad localizada en la zona afectada, como se observa en el síndrome de dolor regional complejo o en la neuralgia del trigémino (9).

Además, el dolor neuropático central suele caracterizarse por la coexistencia de áreas de hipoestesia junto con regiones de hipersensibilidad, reflejando la disfunción en la integración sensorial en el sistema nervioso central (10). Por el contrario, en el dolor neuropático periférico, la alteración sensorial tiende a evolucionar desde una fase inicial de hipersensibilidad hacia una pérdida progresiva de la sensibilidad, como ocurre en las neuropatías axonales avanzadas (4).

Como se observa en la Tabla 2, estas diferencias en las manifestaciones clínicas permiten diferenciar el dolor neuropático central del periférico, facilitando el abordaje diagnóstico y el diseño de estrategias terapéuticas más específicas (3-9).

Tabla 2: Manifestaciones Clínicas del Dolor Neuropático Central vs. Periférico (3-9)

El diagnóstico del dolor neuropático se basa en una combinación de criterios clínicos, pruebas sensoriales y estudios neurofisiológicos, que permiten diferenciar entre un origen central o periférico del dolor y establecer la estrategia terapéutica más adecuada (2). Las escalas clínicas, como el DN4 (Douleur Neuropathique 4), LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) y painDETECT, son herramientas ampliamente utilizadas para identificar características neuropáticas del dolor, diferenciando entre alteraciones centrales y periféricas (3).

En la evaluación sensorial, las pruebas de umbral térmico y mecánico son fundamentales para determinar el tipo de disfunción sensorial presente en el paciente. En el dolor neuropático central, se observan alteraciones en la integración sensorial a nivel del sistema nervioso central, mientras que en el dolor neuropático periférico, la discriminación táctil y térmica suele estar afectada en la zona inervada por los nervios lesionados (4).

Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía son esenciales para el diagnóstico del dolor neuropático periférico, ya que permiten detectar alteraciones en la velocidad de conducción de los nervios afectados y evidenciar signos de desmielinización o degeneración axonal, como ocurre en la neuropatía diabética o en las radiculopatías (5). Sin embargo, en el dolor neuropático central, estos estudios suelen tener un valor limitado, ya que las alteraciones se encuentran en los circuitos del sistema nervioso central y no en la conducción de los nervios periféricos (6).

En pacientes con sospecha de dolor neuropático central, la resonancia magnética funcional ha demostrado ser una herramienta útil para detectar cambios en la actividad del tálamo y la corteza somatosensorial, así como alteraciones en la conectividad neuronal en pacientes con dolor post-ictus o lesión medular (7). Además, la evaluación de la sensibilización central, mediante pruebas de estimulación repetitiva, puede revelar la presencia de hiperexcitabilidad neuronal y una reducción en la inhibición gabaérgica, lo que sugiere una alteración en el procesamiento nociceptivo a nivel central (8).

Los estudios neurofisiológicos, como los potenciales evocados somatosensoriales (PES), también pueden ser útiles en el diagnóstico del dolor neuropático central, ya que permiten evaluar la función de las vías sensoriales ascendentes y detectar alteraciones en la transmisión de las señales nociceptivas (9). En el dolor neuropático periférico, estos estudios tienen menor aplicación, siendo más relevante el uso de estudios de conducción nerviosa para confirmar la disfunción periférica (10).

Tabla 3: Métodos Diagnósticos para Dolor Neuropático Central vs. Periférico (4-10)

Como se resume en la Tabla 3, las diferencias en los métodos diagnósticos entre el dolor neuropático central y periférico permiten establecer una evaluación más precisa y seleccionar el tratamiento más adecuado para cada paciente (4-10).

El uso adecuado de estas herramientas diagnósticas es crucial para evitar tratamientos ineficaces y mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor neuropático. Un diagnóstico temprano y preciso no solo permite optimizar la respuesta al tratamiento, sino que también ayuda a evitar la progresión del dolor crónico y la sensibilización central, que pueden dificultar el control del dolor a largo plazo (2).

El tratamiento del dolor neuropático ha evolucionado con el tiempo, pasando de estrategias convencionales basadas en el uso empírico de fármacos a enfoques más dirigidos según la fisiopatología subyacente. La distinción entre dolor neuropático central y periférico no solo es relevante para el diagnóstico, sino también para la elección terapéutica, dado que la respuesta a los tratamientos varía significativamente entre ambos tipos de dolor (6).

En términos generales, las opciones terapéuticas se dividen en tres categorías principales: fármacos moduladores del dolor, técnicas de neuromodulación y terapias físicas y de rehabilitación. La Tabla 4 resume las principales estrategias utilizadas en cada tipo de dolor neuropático, resaltando las diferencias en su eficacia. Entre los tratamientos más ampliamente utilizados se encuentran los antidepresivos tricíclicos (ATC), que han demostrado una alta eficacia tanto en dolor neuropático central como periférico al modular la transmisión nociceptiva mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Sin embargo, su perfil de efectos adversos ha llevado a que en el dolor neuropático central se prefieran los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), especialmente en el dolor post-ictus o en la lesión medular (7).

En el dolor neuropático periférico, los gabapentinoides, como gabapentina y pregabalina, han demostrado ser una de las opciones más efectivas, con una reducción significativa del dolor en condiciones como la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética (8). Como se observa en la Figura 2, la eficacia de los gabapentinoides en el dolor periférico es del 90%, superando a su uso en el dolor neuropático central, donde su efectividad disminuye al 50%, como refleja la Figura 1 (6-9).

Tabla 4: Comparación de Tratamientos para Dolor Neuropático Central vs. Periférico (6-10)

Los bloqueadores de canales de sodio, como la carbamazepina y la oxcarbazepina, han demostrado ser altamente eficaces en neuralgia del trigémino y neuropatías con descargas eléctricas, lo que los hace una opción de primera línea en estos casos (10). En contraste, su uso en el dolor neuropático central es más limitado, ya que los mecanismos subyacentes de amplificación del dolor en el sistema nervioso central no responden de la misma manera a la inhibición de la conducción nerviosa periférica (6).

Las terapias de neuromodulación han emergido como una opción clave en casos de dolor neuropático refractario. En el dolor neuropático central, la estimulación cerebral profunda (DBS) ha mostrado ser efectiva en el tratamiento del dolor postlesión medular y del síndrome talámico, modulando la actividad neuronal anómala en estructuras como el tálamo y la corteza somatosensorial (7). En el dolor neuropático periférico, la estimulación del nervio periférico (PNS) ha mostrado resultados alentadores en neuralgia postherpética y neuropatías traumáticas, con tasas de éxito de hasta el 70% en estudios recientes (8).

El desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas ha permitido avanzar hacia un enfoque más personalizado del dolor neuropático. Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el factor de crecimiento nervioso (anti-NGF) han mostrado una reducción del dolor en un 50%-60% en ensayos clínicos recientes, proporcionando una alternativa para pacientes con respuestas inadecuadas a los tratamientos convencionales (9). Asimismo, los agonistas de los receptores cannabinoides CB2 han emergido como una opción prometedora debido a su capacidad para modular la inflamación neurogénica sin generar efectos psicoactivos significativos (10).

El uso de terapias combinadas ha demostrado mejorar la respuesta terapéutica en pacientes con dolor neuropático difícil de tratar. La combinación de gabapentinoides con ATC ha mostrado un efecto sinérgico en el alivio del dolor neuropático periférico, mientras que en el dolor neuropático central, la combinación de IRSN con neuromodulación cortical ha mejorado los resultados en pacientes con dolor post-ictus y lesión medular (6).

A medida que la comprensión del dolor neuropático avanza, los tratamientos emergentes continúan evolucionando con enfoques cada vez más dirigidos. Como se evidencia en la Tabla 4, la selección del tratamiento debe adaptarse a la fisiopatología del dolor y a la respuesta individual del paciente. Además, las Figuras 1 y 2 muestran que las estrategias de neuromodulación y las terapias farmacológicas innovadoras pueden alcanzar eficacias comparables o superiores a los tratamientos convencionales, lo que refuerza su potencial clínico en el manejo del dolor crónico refractario (7-10).

El futuro del tratamiento del dolor neuropático se enfoca en la personalización de los enfoques terapéuticos, combinando biomarcadores predictivos con terapias dirigidas según el perfil molecular del paciente. La optimización de las combinaciones terapéuticas y la integración de nuevas tecnologías permitirán mejorar los resultados clínicos y reducir la carga de efectos adversos en los pacientes afectados por dolor neuropático central y periférico (10).

El dolor neuropático, ya sea central o periférico, representa un desafío clínico que requiere una evaluación precisa para su adecuado manejo. La diferenciación entre ambos tipos de dolor es esencial, ya que sus mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas y respuesta a los tratamientos varían significativamente. Mientras que el dolor neuropático central se beneficia de estrategias como los IRSN y la neuromodulación cerebral, el dolor neuropático periférico muestra una mejor respuesta a gabapentinoides y bloqueadores de canales de sodio. Un diagnóstico temprano y basado en herramientas clínicas y neurofisiológicas permite una selección terapéutica más efectiva, mejorando el pronóstico y la calidad de vida del paciente. Con los avances en la personalización del tratamiento y la integración de nuevas tecnologías, el manejo del dolor neuropático continúa evolucionando hacia enfoques más precisos y eficaces.

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Referencias  

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2. Kastelik, J., Schwerdtfeger, K., Stolle, A., Schäfer, M., & Tafelski, S. (2025). Systematic review of the effectiveness of local anaesthetics in the treatment of neuropathic pain or phantom pain. Anaesthesiologie, 74(3), 128-135. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39992390/
3. Mian, M. U., Afzal, M., Butt, A. A., Ijaz, M., Khalil, K., Abbasi, M., Fatima, M., Asif, M., Nadeem, S., Jha, S., & Panjiyar, B. K. (2024). Neuropharmacology of neuropathic pain: A systematic review. Cureus, 16(9), e69028. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39385859/
4. Xian, H., Guo, H., Liu, Y. Y., Ma, S. B., Zhao, R., Zhang, J. L., Zhang, H., Xie, R. G., Guo, X. C., Ren, J., Wu, S. X., Luo, C., & Cong, R. (2025). Nociceptor-localized KCC2 suppresses brachial plexus avulsion-induced neuropathic pain and related central sensitization. Cell Bioscience, 15(1), 12. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39891150/
5. Thibes, R. B., da Cunha, P. H. M., Lapa, J. D. D. S., Dongyang, L., Pinheiro, D. S., Iglesio, R. F., Duarte, K. P., Silva, V. A., Kubota, G. T., Teixeira, M. J., Garcia-Larrea, L., Bastiji, H., Sato, J. R., & de Andrade, D. C. (2025). Intraoperative recordings from the posterior superior insula in awake humans with peripheral neuropathic pain. Neurophysiologie Clinique, 55(3), 103056. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39889502/
6. Yang, F., Wang, Y., Zhang, M., & Yu, S. (2024). Mirogabalin as a novel calcium channel α2δ ligand for the treatment of neuropathic pain: A review of clinical update. Frontiers in Pharmacology, 15, 1491570. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39650158/
7. Li, X., Zhang, H., Zhang, X., Ma, K., Lv, Y., Song, T., Guo, G., & Huang, D. (2024). A central and peripheral dual neuromodulation strategy in pain management of zoster-associated pain. Scientific Reports, 14(1), 24672. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39433895/
8. Wen, C., Wang, M., Liu, M., Zhu, C., Zhao, J., Jiang, Q., Wang, R., Li, J., & Song, L. (2025). Pregabalin combined with opioids for managing neuropathic pain in patients with cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Physician, 28(1), 1-10. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39903010/
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